PE:n tapauksessa hallitseva hengenahdistus ja hengenahdistus voi saada lääkärin ajattelemaan, että potilaalla on sydän- tai keuhkoastma. Diagnostisten vaikeuksien yhteydessä tulee kiinnittää huomiota tromboembolisten komplikaatioiden kehittymisen riskitekijöihin, keuhkojen auskultatiiviseen kuvaan, unohtamatta kuitenkaan PE: n kehittymisen todennäköisyyttä. Keuhkoembolian, sydän- ja keuhkoastman tärkeimmät erodiagnostiset merkit on esitetty taulukossa 2.

Taulukko 2.

LA:n läpinäkyvyyden rikkominen on mahdollista primaarisen tromboosin, rasvan, ilman, septisen ja kasvaimen embolisaation tapauksessa. Nämä LA-obturaation syyt osoittavat ensisijaisesti historiatiedot, nimittäin tiedot vakavasta polytraumasta, osteomyeliitistä, kirurgisista toimenpiteistä, laskimopunktiosta, sepsiksestä ja onkologisista sairauksista. LA-rasvaembolian yhteydessä havaitaan hengenahdistuksen ohella keuhkopöhön merkkejä, potilaan ärsytystä, tajunnan heikkenemistä, niskassa, rintakehän etummaisessa pinnassa ja sidekalvossa esiintyviä verenvuotoja.

Keuhkoverisuonten ilmaembolian tapauksessa ilmaantuessa oikeaan kammioon ilmaantuu erityinen "jyrsintäpyörän" ääni.

Vaikeassa anginakivussa voi olla tarpeen tehdä erotusdiagnoosi keuhkoemboliasta ja akuutista sydäninfarktista (taulukko 3.).

Taulukko 3

Differentiaalidiagnostiikkaa suoritettaessa taudin suhteellisen myöhäisellä jaksolla tulee ottaa huomioon, että sydäninfarkti (erityisesti sen oikean kammion lokalisaatio) voi monimutkaistaa keuhkoemboliaa.

Keuhkoembolian ja sydäninfarktin differentiaalidiagnostiset elektrokardiografiset merkit on esitetty taulukossa 4.

Taulukko 4

Vatsakipuoireyhtymän tapauksessa on joskus tarpeen erottaa PE akuuteista maha-suolikanavan sairauksista: akuutti kolekystiitti, akuutti haimatulehdus, rei'itetty maha- tai pohjukaissuolihaava. Keuhkoembolian esiintymisestä näissä tapauksissa todistaa maksan jyrkkä kasvu yhdessä turvonneiden kaulalaskimojen, hepatojugulaarisen refluksin, hengenahdistuksen, keuhkopussin kitkaäänen, valtimoverenpaineen kanssa.

PE:n laboratorio- ja instrumentaalinen diagnostiikka

Harkitse yhdeksää menetelmää tämän patologian laboratorio- ja instrumentaalidiagnoosiksi.

1. Massiivisen PE:n tapauksessa voidaan havaita PaO2:n lasku alle 80 mm Hg:n. Taide. (ja/tai happisaturaatio SatO2 alle 88%) normaalilla tai alentuneella PaCO2:lla sekä laktaattidehydrogenaasin aktiivisuuden ja veren kokonaisbilirubiinin tason nousu normaalilla AST-aktiivisuudella.

2. EKG on informatiivinen vain massiiviselle PE:lle, joten PE:lle tyypillisten EKG-merkkien puuttuminen ei ole peruste diagnoosin poissulkemiselle. EKG tehdään sellaisten sairauksien poissulkemiseksi, jotka vaativat erotusdiagnoosin PE:n kanssa (sydäninfarkti, sydämen vajaatoiminta jne.). Spesifisimmät ja PE:n vaikeusasteen kanssa korreloivat akuutit EKG-muutokset, jotka heijastavat sydämen akselin siirtymistä myötäpäivään ja sydänlihaksen iskemiaa. PE:n klassinen EKG-oire on Q3-S1, (-) TIII, aVF, V1-3, p-pulmonale.

EKG-muutokset massiivisen PE:n tapauksessa voivat muistuttaa kuvaa akuutista sydäninfarktista; seuraavat merkit ovat tärkeitä niiden erotusdiagnoosissa:

PE:n tapauksessa QIII- ja QaVF-hampaiden laajenemisen ja halkeamisen puuttuminen, samoin kuin syvän SI-hampaan ja SV4-V6-hampaiden syventymisen puuttuminen;

PE:n esiintyminen yhdessä negatiivisten T-aaltojen QIII, TIII hampaiden kanssa oikeassa rinnassa (V1-V3-4); sydäninfarktin tapauksessa ne ovat positiivisia ja korkeita;

Alaseinän sydäninfarktin tapauksessa vasemman rintakehän ST-segmentti yleensä nousee, oikeissa se siirtyy alaspäin, T-aallot muuttuvat usein negatiivisiksi;

EKG-muutosten epävakaus PE:ssä ja niiden stabiilius sydäninfarktissa. 20 %:lla PE-potilaista EKG-muutokset saattavat puuttua.

3. EchoCG, kaikukardioskoopia.

Keuhkoembolian tyypilliset kaikukardiografiset merkit: oikean kammion laajeneminen ja hypokineesi, oikean/vasemman kammion tilavuussuhteen muutos oikean kammion hyväksi, kammioiden väliseinän ulkonemisesta vasenta kammiota kohti, kammion laajentuminen LA:n proksimaalinen osa, kolmikulmaisen regurgitaation lisääntyminen, alemman onttolaskimon laajeneminen ja sen romahtaminen sisäänhengitykseen alle 50%. Sydämen ultraäänitiedot lisäävät merkittävästi PE-diagnoosin todennäköisyyttä oikean sydämen ylikuormituksen, kohonneen keuhkovaltimon paineen ja oikean sydämen veritulpan havaitsemisen yhteydessä.

Menetelmä on erittäin tärkeä arvioitaessa keuhkojen verenvirtauksen embolisen salpauksen regressiota potilaiden hoidon aikana, se on pakollinen PE:n hoitotaktiikoiden määrittämiseksi ja erotusdiagnoosin suorittamiseksi muiden sairauksien (sydäninfarkti, eksudatiivinen perikardiitti jne.) kanssa.

4. Rintakehän röntgenkuvaus itsenäisenä menetelmänä ei ole kovin informatiivinen, sen tulokset ovat olennaisen tärkeitä verrattaessa niitä ventilaatio-perfuusiokeuhkojen tuiketutkimuksen tietoihin. Massiivisessa keuhkoemboliassa rintakehän röntgenkuva paljastaa pallean kuvun korkean asennon, merkkejä akuutista cor pulmonalesta. Keuhkonrungon kartion laajeneminen ilmenee sydämen vyötärön tasoittamisesta tai toisen kaaren pullistumisesta vasemman ääriviivan ulkopuolelle. Keuhkon juuren laajeneminen, repeytys ja muodonmuutos leesion puolella voi olla.

Jos embolia esiintyy yhdessä LA:n päähaaroista, lobar- tai segmenttihaaroista, jos taustalla ei ole bronkopulmonaalista patologiaa, keuhkokuvio on ehtynyt (Westermarckin oire). Diskoidinen atelektaasi kehittyy ennen keuhkoinfarktia ja johtuu keuhkoputkien tukkeutumisesta, joka johtuu verenvuotoerityksen ilmaantumisesta tai keuhkoputkien liman määrän lisääntymisestä sekä alveolaarisen pinta-aktiivisen aineen tuotannon vähenemisestä.

Röntgenkuva keuhkoinfarkista voi rajoittua keuhkopussin effuusion merkkeihin, joiden tilavuus vaihtelee 200-400 ml:sta 1-2 litraan. Tyypillinen kuva keuhkoinfarkista ilmaantuu aikaisintaan 2. päivänä taudin alkamisesta selkeänä kolmion muodon tummumisena, jonka pohja sijaitsee subpleuraalisesti ja kärki on suunnattu keuhkon porttia kohti. Imeytymisen vuoksi ympäröivä tummumisvyöhyke saa pyöreän tai epäsäännöllisen muodon.

Rintakehän röntgenkuvaus on erittäin tärkeä keuhkoembolian erotusdiagnoosissa oireyhtymän kaltaisten sairauksien kanssa (lobar-keuhkokuume, spontaani pneumotoraksi, massiivinen keuhkopussin effuusio, dissekoiva aortan aneurysma, eksudatiivinen perikardiitti).

5. D-dimeerin määritys verestä ELISA:lla on erittäin herkkä menetelmä laskimotromboosin diagnosoimiseksi (normaalisti tämä indikaattori on alle 0,5 µg/ml verta). D-dimeerin määritysmenetelmien herkkyys saavuttaa 99 %, spesifisyys on 53 %. Jos D-dimeerin esiintymiseen veressä saadaan negatiivinen reaktio, voidaan luottavaisesti puhua laskimotromboosin puuttumisesta, ja jos D-dimeerille saadaan positiivinen reaktio, tromboosidiagnoosi tulee vahvistaa muilla menetelmiä. D-dimeerin määritys verestä on seulonta-indikaattori ei-massiivisen PE:n sulkemiseksi pois jo tutkimuksen ensimmäisessä vaiheessa. Sen lisääntyminen lisää PE-diagnoosin todennäköisyyttä.

6. Ventilaatio-perfuusiokeuhkojen scintigrafia, jossa suonensisäisesti annettiin albumiinimakropalloja, jotka on leimattu teknetium-99m:llä.

PE:lle tyypillistä on kiilanmuotoisten marginaalivikojen tunnistaminen, samoin kuin verenvirtauksen puuttuminen keuhkojen normaalin ventilaation aikana. Mikä tahansa prosessi, joka johtaa paineen nousuun keuhkolaskimojärjestelmässä, aiheuttaa keuhkojen verenvirtauksen uudelleenjakautumista ja vähentää menetelmän tietosisältöä. Hengitys-perfuusiokeuhkojen tuikekuvan ja keuhkojen röntgenkuvan vertailu on tärkeää PE:n diagnosoinnissa.

Heikentyneen keuhkojen perfuusion aste tuiketutkimuksen mukaan määritetään seuraavasti: I aste (lievä) - perfuusiovaje jopa 29 %; II aste (keskiarvo) - 30-44%; III asteen (vakava) - 45-59%; IV asteen (erittäin vaikea) - 60% tai enemmän.

Vikoja isotoopin kerääntymisessä keuhkoihin voidaan havaita myös muiden sairauksien yhteydessä, joissa keuhkojen verenkierto lisääntyy (keuhkokuume, atelektaasidi, kasvain, emfyseema, polykystoosi, pneumoskleroosi, keuhkoputkentulehdus jne.).

7. Keuhkoangiografia (APG) on herkin (98 %), spesifisin (95-98 %) ja turvallisin menetelmä PE diagnosoinnissa, joten sitä pidetään tämän taudin diagnosoinnin kultastandardina.

PE:n suoria tyypillisiä angiografisia merkkejä ovat: kertymisvika suonen ontelossa - verisuonen "amputaatio", toisin sanoen katkeaminen sen kontrastissa tukoskohdan läheisyydessä tapahtuvan laajenemisen kanssa, veritulpan visualisointi, oligemia.

PE:n välittämät angiografiset oireet: pääkeuhkojen verisuonten laajentuminen, kontrastoitujen perifeeristen oksien lukumäärän väheneminen (oire "kuolleesta" tai "leikatusta" puusta), keuhkokuvion muodonmuutos, laskimovaiheen puuttuminen tai viivästyminen kontrastin lisääntyminen, epäsymmetria verisuonten täyttämisessä varjoaineella.

Keuhkoembolian diagnoosi ei ole epäselvä, jos LA-haarassa havaitaan äkillinen repeämä tai veritulpan muodon visualisointi; todennäköisesti LA-haaran jyrkkä kapeneminen tai hidas kontrastin poistuminen.

APG ilmoitetaan seuraavissa tapauksissa:

Jos epäillään keuhkosuonien massiivista embolista vauriota, systolinen paine LA:ssa on yli 60 mmHg. Art., perfuusiovaje, perfuusionestitygrafian mukaan yli 30 % ja tarve päättää hoitomenetelmän valinnasta;

Keuhkosyöpä tai keuhkoembolia historiassa;

Määrittämättömät skintigrafiatiedot ja flebotromboosin merkkien puuttuminen ultraäänidopplerografian, flebografian tai pletysmografian tulosten perusteella, epäillään keuhkoembolian kehittymistä kliinisistä syistä;

päätettäessä, tehdäänkö tromboembolektomia potilaille, joilla on akuutti cor pulmonale ja/tai kardiogeeninen sokki;

Toistuvan PE:n kanssa tarvittaessa sen erotusdiagnoosi trombin eheytymisellä;

Hepariinin ja trombolyyttisten lääkkeiden alueellisella hallinnolla.

APG:lle ei ole ehdottomia vasta-aiheita. Suhteellisia vasta-aiheita ovat: allergia jodia sisältäville varjoaineille, munuaisten vajaatoiminta, vaikea sydämen vajaatoiminta, trombosytopenia.

8. Kierukkatietokonetomografia (SCT) LA-suonten kontrastilla mahdollistaa keuhkojen verisuonijärjestelmän veritulppien sekä muiden rintaelinten sairauksien aiheuttamien muutosten visualisoinnin, jotka voivat ilmetä keuhkojen perfuusion perfuusiovirheinä scintigrafia tai PAH:n täyttövirheet.

9. Alaraajojen suonten tutkimus - väri-Doppler-skannaus, kontrastiflebografia, fleboskintigrafia teknetium-99m:llä - ovat pakollisia kaikille potilaille, joilla epäillään PE. Kultastandardi syvän laskimotukoksen diagnoosin vahvistamisessa on kontrastiflebografia, jonka avulla voit määrittää laskimotromboosin olemassaolon, tarkan lokalisoinnin ja esiintyvyyden. Ileokavografia on pakollinen tutkimus, kun päätetään cava-suodattimen (CF) istuttamisesta.

Baškirin osavaltion lääketieteellinen yliopisto
Sairaalaterapian osasto №2
Erotusdiagnoosi Ja
keuhkotromboembolian hoitoon
valtimot
LUENTO
6. ja 7. vuoden opiskelijoille
Lääketieteellinen tiedekunta (osa-aikainen koulutus)
Prof. R.A. Davletshin

Keuhkoembolian erotusdiagnoosi ja hoito.

Atlas käytännön harjoituksiin
6. vuoden lääketieteen opiskelijat
tiedekunta (osa-aikainen
koulutus)

Keuhkoembolia (PE) - okkluusio
keuhkovaltimon runko tai päähaarat
suonissa muodostuneita verihiukkasia
systeeminen verenkierto tai oikea kammio
sydän ja tuodaan virralla keuhkovaltimoon
verta.
PE on yksi tärkeimmistä syistä sairaalahoitoon,
kuolleisuus ja vammaisuus. TELA miehittää
kolmas sija yleisimpien kuolinsyiden joukossa,
toinen on yksi äkillisen kuoleman syistä ja on
yleisin sairaalakuolleisuuden syy.
Joka vuosi 0,1 % väestöstä kuolee PE:hen.

Joskus on vaikea erottaa
tromboembolia ja paikallinen
tromboosi keuhkojärjestelmässä
valtimoita, joten ne otetaan huomioon
yhtenä oirekompleksina.

PATEETIN PATOGENEESI

European Society of Cardiology -järjestön asiantuntijat ehdottivat PE:n luokittelua kurssin vakavuuden mukaan.

PE katsotaan massiiviseksi, jos potilailla on
kardiogeenisen shokin kehittyminen ja/tai
hypotensio (systolisen verenpaineen lasku alle 90 mm
Hg tai lasku 40 mm Hg. ja enemmän alkuperäisestä
taso, joka kestää yli 15 minuuttia ja joka ei liity siihen
hypovolemia, sepsis, rytmihäiriö). Massiivinen TELA

yli 50 %.
Ei-massiivinen PE diagnosoidaan potilailla, joilla on
vakaa hemodynamiikka ilman selkeitä merkkejä
oikean kammion vajaatoiminta. Ei-massiivinen TELA
kehittyy keuhkojen verisuonikerroksen tukkeutuessa
alle 50 %.
Potilaiden joukossa, joilla on ei-masiivinen PE
oikean kammion hypokinesian merkkien tunnistaminen
(kardiografian aikana) ja vakaa
hemodynamiikasta erotetaan alaryhmä - submassiivinen
TELA. Submasiivinen PE kehittyy tukkeutuneena

Kehityksen vakavuuden mukaan erotetaan seuraavat PE:n muodot: - akuutti - äkillinen puhkeaminen, kipu rintalastan takana, hengenahdistus, verenpaineen lasku,

Kehityksen vakavuuden mukaan erotetaan seuraavat muodot
TELA:
- akuutti - äkillinen, rintakipu,
hengenahdistus, vähentynyt verenpaine, merkkejä
akuutti cor pulmonale, mahdollisesti kehittyvä
obstruktiivinen shokki;
- subakuutti - hengitysteiden eteneminen ja
oikean kammion vajaatoiminta, trombiiniinfarktikeuhkokuumeen merkit;
- krooninen, toistuva - toistuva
hengenahdistusjaksot, trombiiniinfarktin merkit
keuhkokuume, ulkonäkö ja eteneminen
krooninen sydämen vajaatoiminta kuukautisten kanssa
pahenemisvaiheet, oireiden ilmaantuminen ja eteneminen
krooninen cor pulmonale.

PE:N KLIININEN LUOKITUS

1)
2)
3)
4)
5)
6)
salamannopea (tai pyörtyminen);
akuutti (nopea), kuoleman alkaessa
useita kymmeniä minuutteja;
subakuutti (hidas), joka alkaa
kuolema muutamassa tunnissa tai päivässä;
krooninen, kun useita
kuukausia tai päiviä etenee
oikean kammion vajaatoiminta;
uusiutuu erilaisten remissioiden kanssa
kesto ja useita
paheneminen;
pyyhitty tai pieni

Tärkeimmät kliiniset oireyhtymät keuhkoemboliassa

sydänoireyhtymä:
- akuutti verenkiertohäiriö;
- obstruktiivinen sokki (20-58%);
- akuutti cor pulmonale -oireyhtymä;
- samanlainen kuin anginakipu;
- takykardia.
Keuhko-keuhkopussin oireyhtymä:
- hengenahdistus;
- yskä;
- hemoptysis;
- hypertermia.
Aivosyndrooma:
- tajunnan menetys;
- kouristukset.
Munuaisoireyhtymä:
- oligoanuria.
Vatsan oireyhtymä:
- Kipu oikeassa hypokondriumissa.

PE:n diagnoosi

Jos PE epäillään, on tehtävä päätös
seuraavat diagnostiset tehtävät:
vahvistaa embolian esiintyminen;
paikantaa tromboembolia
keuhkosuonet;
määrittää embolisen vaurion laajuuden
keuhkojen verisuonipohja;
arvioida hemodynamiikan tilaa suurissa ja
pieni verenkierron ympyrä;
tunnista embolian lähde, arvioi todennäköisyys
hänen relapsinsa.

Pakolliset PE-tutkimukset (suoritetaan kaikille potilaille)

valtimoveren kaasujen tutkimus,
elektrokardiogrammin rekisteröinti - EKG,
rintakehän röntgenkuvaus,
kaikukardiografia,
perfuusionestitygrafia
keuhko/spiraali tietokoneistettu
tomografia,
ultraäänitutkimus
jalkojen päälaskimot,
D-dimeerin määritelmä);

Tutkimus indikaatioiden mukaan

angiopulmonografia,
paineen mittaus sisään
oikeiden osastojen ontelot
sydämet,
kontrastiflebografia

EKG PE:llä. McGinn-Whiten oireyhtymä: S1Q3T3

EchoCG voi epäsuorasti vahvistaa PE-diagnoosin seuraavien merkkien yhteydessä: hypokinesia ja haiman laajentuminen; paradoksaalista liikettä välillä

Ekokardiografia voi epäsuorasti vahvistaa
PE-diagnoosin seuraavien esiintyessä
merkit: hypokinesia ja haiman laajentuminen;
paradoksaalista liikettä
kammioiden väliseinä;
kolmiulotteinen regurgitaatio;
sisäänhengityksen puuttuminen/väheneminen
alemman onttolaskimon romahtaminen; laajentuminen
LA; PH:n merkkejä; onkalon tromboosi
oikea eteinen ja kammio. Voi
perikardiaalisen effuusion havaitseminen.
Veren ohitus oikealta vasemmalle
avoin soikea ikkuna.

Ekokardiografia PE:ssä

Perfuusiokeuhkojen tuikekuvaus (PSL).

Menetelmä perustuu oheislaitteiden visualisointiin
keuhkoverisuonikerros makroaggregaatteja käyttäen
ihmisen albumiini, joka on leimattu 99 mTc:llä. Vikoja varten
Embolista alkuperää oleva perfuusio ovat tyypillisiä: kirkas
rajaus, kolmion muoto ja sijainti,
vastaa sairastuneen verenkiertoa
alus (osake, segmentti); usein useita
perfuusiohäiriöt. Kun perfuusio havaitaan
vikoja, jotka koskevat lohkoa tai koko keuhkoa,
skintigrafian spesifisyys on 81 % (korkea
PE:n todennäköisyysaste). Läsnäolo vain segmentaalinen
viat pienentää tämän luvun 50 prosenttiin (keskiarvo
PE:n todennäköisyysaste). ja alasegmentti - jopa 9 %
(PE:n pieni todennäköisyys). PSL ei salli
määrittää tromboembolian tarkka sijainti,
koska se paljastaa alueen, jolle se toimittaa verta
sairastuneen suonen, ei itse sairastuneen suonen.

Spiraalitietokonetomografia (SCT) verisuonten kontrastilla. Tämän menetelmän avulla voit visualisoida veritulppia LA:ssa sekä muutoksia

Spiraalitietokonetomografia
(SCT) verisuonten kontrastilla. Tämä
menetelmä mahdollistaa trombien visualisoinnin
LA sekä keuhkojen muutokset, jotka ovat aiheuttaneet
muut rintakehän sairaudet
(kasvaimet, verisuonihäiriöt,
angiosarkooma), joka voi ilmetä
PSL:n perfuusiovirheet tai viat
täyttö APG:llä. Diagnostiset kriteerit
embolia näissä tutkimuksissa on samanlainen
ne APG:ssä. Tämän herkkyys
menetelmä on korkeampi embolion sijainnissa
suurissa lentokoneissa ja huomattavasti alhaisemmat
vaurioita alasegmenteille ja pienemmille
valtimot.

APG näkyy

epämääräiset tuikelöydökset
keuhkoihin
ei merkkejä flebotromboosista
ultraäänitulokset
tutkimus (ultraääni), flebografia
kliininen kehitysepäily
TELA;
päätös hallussapidosta
tromboembolektomia potilailla, joilla on akuutti
cor pulmonale ja/tai kardiogeeninen
shokki
toistuva PE;
hepariinin aluehallinto ja
trombolyyttiset lääkkeet (erityisesti
korkea verenvuotoriski).

1. Suonen ontelon täyttövirhe on PE:n tyypillisin angiografinen merkki. Viat voivat olla lieriömäisiä tai

1. Täyttövirhe aluksen ontelossa - eniten
PE:n tyypillinen angiografinen merkki.
Viat voivat olla sylinterimäisiä ja
suuri halkaisija, mikä osoittaa
niiden ensisijainen muodostuminen iliokaalissa
segmentti.
2. Suonen täydellinen tukkeutuminen (suonen "amputaatio",
sen kontrastin rikkominen). Massiivisella PE:llä
tämä oire on lobarivaltimoiden tasolla
havaitaan 5 %:lla tapauksista, useammin (45 %:lla).
löytyy lobarivaltimoiden tasolta,
distaalisesti sisällä sijaitsevasta tromboembolista
pääkeuhkovaltimo.

D-dimeerin määritys verestä. Useimmilla potilailla, joilla on laskimotukos, havaitaan endogeenistä fibrinolyysiä, joka aiheuttaa verisuonten tuhoutumisen.

D-dimeerin määritys verestä. Suurin osa
potilaita, joilla on laskimotukos havaittu
endogeeninen fibrinolyysi, joka aiheuttaa
fibriinin tuhoutuminen D-dimeerien muodostumisen myötä.
Herkkyys lisätä D-dimeerin tasoa
DVT/PE-diagnoosi saavuttaa kuitenkin 99 %
spesifisyys on vain 55%, koska
D-dimeeritasot voivat nousta sydänkohtauksen yhteydessä
sydänlihas, syöpä, verenvuoto, infektiot. jälkeen
kirurgiset toimenpiteet ja muut
sairaudet. Normaali D-dimeerin taso
(alle 500 mcg / l) plasmassa (tulosten mukaan
entsyymikytkentäinen immunosorbenttimääritys ELISA) mahdollistaa kanssa
yli 90 % tarkkuudella hylätä olettamus
PE:n läsnäolo

"Kultastandardi" DVT:n diagnoosin vahvistamiseksi on kontrastiflebografia, jonka avulla voidaan todeta läsnäolo, tarkka sijainti

"kultastandardi" varten
DVT-diagnoosin vahvistus on
kontrastiflebografia,
olemassaolon vahvistamiseksi
tarkka lokalisointi,
laskimotromboosin esiintyvyys.
Ileokavografia on pakollinen
tutkimusta ongelman ratkaisemiseksi
cavafilterin istutus.

Informatiivisimmat ei-invasiiviset menetelmät DVT:n diagnosoimiseksi ovat duplex-ultraääni ja Doppler-sonografia. Tromboosin merkit ultraäänessä

Informatiivisimmat ei-invasiiviset menetelmät
DVT-diagnoosi ovat duplex-ultraääni ja
dopplerografia. Tromboosin merkkejä
ultraääniskannaus: seinän itsepäisyys
suonet paineen alla, lisääntynyt kaikukyky
liikkuvaan vereen verrattuna, verenvirtauksen puute
sairastuneessa aluksessa. DVT-kriteerit
Doppler-ultraäänitutkimukset ovat: ei
tai heikentynyt verenkierto, ei tai
verenkierron heikkeneminen hengityskokeiden aikana,
lisääntynyt verenkierto, kun jalkaa puristetaan distaalisesti
tutkittava segmentti, retrogradin ilmestyminen
verenkiertoa, kun puristat jalkaa enemmän proksimaalisesti
tutkittava segmentti.

Ensimmäisessä vaiheessa arvioidaan PE:n kliininen todennäköisyys, joka perustuu: 1) VTE:n riskitekijän tunnistamiseen, 2) hengenahdistus/takypnea, pl.

Ensimmäinen askel on kliinisen arvioinnin
PE:n todennäköisyys, joka perustuu tunnistamiseen
potilas: 1) FR VTE, 2) hengenahdistus / takypnea, pleura
kipu tai hemoptysis ja 3) poissulkeminen (mukaan
EKG ja rintakehän röntgen)
PE:n kaltaiset oireyhtymät.
Potilaat, joilla tauti ilmenee
verenkiertohäiriön kehittyminen, akuutti haiman vajaatoiminta, kuuluvat ryhmään, joilla on korkea
PE:n kliininen todennäköisyys (massiivinen). klo
pieni ja keskitasoinen kliininen todennäköisyys
D-dimeerin tutkimus. Negatiivinen tulos
analyysi mahdollistaa PE poissulkemisen.

Toisessa vaiheessa tehdään tutkimus. PE-diagnoosin vahvistamiseksi. määritä jalan embolisen vaurion sijainti ja laajuus

Toisessa vaiheessa tehdään tutkimus.
PE-diagnoosin vahvistamiseksi.
määritä embolian sijainti ja laajuus
keuhkovaltimovauriot
(PSL, APG tai SCT PA-kontrastilla);
arvioida hemodynaamisten häiriöiden vakavuutta
pieni ja suuri verenkierron ympyrä
(EchoCG); selvittää embolisaation lähde
(laskimoiden ultraääni, ileokavografia - ICG).

Jos PE epäillään ennen tutkimusta ja sen aikana, se on suositeltavaa

tiukka vuodelepo
PE:n toistumisen estämiseksi;
laskimokatetrointia varten
infuusiohoito;
10 000 yksikön suonensisäinen bolusinjektio
hepariini;
hapen hengittäminen nenäkatetrin kautta;
haiman vajaatoiminnan kehittyessä ja/tai
kardiogeeninen sokki - tapaaminen
dobutamiinin suonensisäinen infuusio,
reopolyglusiini, johon on lisätty keuhkokuumeen sydänkohtaus - antibiootteja.

Suositukset PE:n hoitoon: 1. Useimmille PE-potilaille systeemistä fibrinolyyttistä hoitoa ei suositella (luokka 1A). Ehdottaa

Suositukset PE:n hoitoon:
1. Useimmille potilaille, joilla on PE, systeeminen
fibrinolyyttinen hoito (aste 1A). Käyttöä ehdotetaan rajoittavan
systeeminen trombolyysi vain potilaille, joilla on epävakaa
hemodynamiikka (aste 2B), oikean kammion toimintahäiriöllä se on mahdollista
tenekteplaasin antaminen.
2. Älä käytä paikallista transkatetri-fibrinolyyttistä hoitoa
(aste 1C).
3. PE-potilailla, jotka saavat fibrinolyyttistä hoitoa,
ehdotetaan suosivan lyhytaikaista fibrinolyyttistä lääkettä
tilat (aste 2C).
4. Useimmille PE-potilaille keuhkoembolektomiaa ei suositella.
verisuonet (luokka 1C). Joillakin kriittisesti sairailla potilailla
tila, joka ei jätä tarpeeksi aikaa fibrinolyytiin
keuhkoembolektomia on aiheellinen (aste 2C).
5. Potilaille, joilla on antikoagulantin vasta-aiheita tai komplikaatioita
hoitoon sekä toistuvaan tromboemboliaan huolimatta riittävästä
antikoagulanttihoitoa suositellaan alemman cava-suodattimen asentamista
(aste 2C).

Suositukset PE:n pitkäaikaiseen ehkäisyyn: 1. Potilaille, joilla on ensimmäinen PE-jakso, johon liittyy palautuvia riskitekijöitä, pitkäaikainen

Suositukset PE:n pitkäaikaiseen ehkäisyyn:
1. Potilaille, joilla on ensimmäinen palautuva PE-jakso
riskitekijät suosittelevat pitkäaikaista hoitoa
epäsuorat antikoagulantit 6 kuukauden ajan (luokka 1A).
2. Potilaille, joilla on ensimmäinen idiopaattisen PE-jakso
suositeltua hoitoa epäsuorilla antikoagulantteilla vähintään 12
kuukautta, mutta käyttöikä vaaditaan (luokka 1A).
Epäsuorien antikoagulanttien hoidon tavoitteena on ylläpitää INR-arvoa
(INR) arvolla 2,5 (alue 2,0-3,0) (luokka 1A).
3. Ei suositella korkean intensiteetin hoito-ohjelmaa
epäsuorat antikoagulantit (INR-alue 3,1-4,0)
(aste 1A). Epäsuoraa hoitoa ei suositella.
matalan intensiteetin antikoagulantit (INR-alue 1,5-
1.9) (aste 1A).

Tällä hetkellä LMWH:ta (pienimolekyylipainoinen hepariini) käytetään ei-massiivisen PE:n hoidossa, mikä ei ole huonompi kuin UFH (fraktioimaton hepariini).

Tällä hetkellä hoidossa ei-massiivinen
TELA:ta käyttää LMWH (matala molekyylipaino
hepariini), ei huonompi kuin UFH
(fraktioimaton hepariini)
tehokkuutta ja turvallisuutta, mutta
paljon vähemmän todennäköisesti aiheuttaa
trombosytopeniaa eikä vaadi
laboratorioindikaattoreiden seuranta,
lukuun ottamatta verihiutaleiden määrää.
LMWH:ta annetaan ihon alle 2 kertaa päivässä
5 päivää tai kauemmin hintaan:
enoksapariini 1 mg/kg (100 IU). nadropariini
kalsium 86 IU/kg, daltepariini 100-120 IU/kg.

Hepariinihoidon (UFH, LMWH) 1.-2. päivästä alkaen epäsuoria antikoagulantteja (varfariini, synkumar) määrätään annoksina, jotka vastaavat niiden odotettua tukea.

Hepariinihoitoa (UFH, LMWH) määrätään 1.-2. päivästä alkaen
epäsuorat antikoagulantit (varfariini, synkumar).
odotuksia vastaavat annokset
ylläpitoannokset (5 mg varfariinia, 3 mg
syncumara). Lääkkeen annos valitaan ottaen huomioon
INR:n seurantatulokset, jotka
määräytyy päivittäin asti
sen terapeuttinen arvo (2,0-3,0), sitten 2-3 kertaa
viikossa ensimmäiset 2 viikkoa, sitten 1
kerran viikossa tai harvemmin (kerran kuukaudessa) riippuen
tulosten vakautta.
Hoidon kesto epäsuoralla
antikoagulantit riippuu laskimotromboembolin luonteesta ja sen esiintymisestä
FR.

Trombolyyttinen hoito (TLT) on tarkoitettu potilaille, joilla on massiivinen ja submasiivinen PE. Se voidaan antaa 14 päivän kuluessa kehittämisestä

Trombolyyttinen hoito (TLT) on tarkoitettu
potilailla, joilla on massiivinen ja submasiivinen keuhkoembolia.
Se voidaan nimittää 14 päivän kuluessa
taudin kehittymisen aika, mutta
hoidon suurin vaikutus havaitaan
varhaisen trombolyysin kanssa (in
seuraavien 3-7 päivän aikana).
Pakolliset ehdot
TLT ovat: luotettava varmennus
diagnoosi (PSL, APH), mahdollisuus
laboratoriovalvonnan täytäntöönpano.

Kirurginen embolektomia on perusteltua, jos esiintyy massiivista PE:tä, TLT:n vasta-aiheita ja intensiivisen lääkehoidon tehottomuutta.

Kirurginen embolektomia perusteltu
massiivisen PE:n läsnä ollessa,
TLT:n vasta-aiheita ja tehottomuutta
tehohoito ja
trombolyysi. Paras ehdokas
leikkaus on potilas välisummalla
LA:n rungon ja päähaarojen tukos.
Kirurginen kuolleisuus embolektomiassa
on 20-50 %. vaihtoehto
kirurginen interventio on
perkutaaninen embolektomia tai katetri
tromboembolinen fragmentaatio.

Cava-suodattimen implantointi (KF)

antikoagulanttihoidon vasta-aiheet
tai vaikeita verenvuotokomplikaatioita
sen soveltaminen;
toistuva PE tai proksimaalinen
flebotromboosin leviäminen taustaa vasten
riittävä antikoagulanttihoito;
massiivinen TELA;
tromboembolektomia LA:sta;
laajennettu kelluva trombi
ileocaval-laskimosegmentti;
PE potilailla, joilla on alhainen
sydämen keuhkojen varaus ja vaikea PH;
PE raskaana olevilla naisilla hoidon lisänä
hepariini tai sen vasta-aiheet
antikoagulanttien käyttöä.

PE ennuste

Varhaisella diagnoosilla ja riittävällä tavalla
hoitoennuste useimmissa (yli
90 %) PE-potilaista on myönteinen.
Kuolleisuus määräytyy pitkälti
taustalla oleva sydän- ja keuhkosairaus kuin
itse asiassa TELA. Hepariinihoidolla 36 %
viat perfuusiotuikekuvassa
keuhkot katoavat 5 päivässä. 2. päivän loppuun mennessä
viikkojen aikana havaitaan 52 %:n vioista katoaminen,
3. vuoden loppuun mennessä - 73% ja ensimmäisen vuoden loppuun mennessä - 76%.
Valtimohypoksemia ja muutokset
röntgenkuvat katoavat, kun ne selviävät
TELA. Potilailla, joilla on massiivinen embolia, haiman vajaatoiminta ja valtimoiden hypotensio
sairaalakuolleisuus on edelleen korkea
(32 %). Krooninen PH kehittyy alle
1 % potilaista.

Jos epäillään PE:tä, seuraavat diagnostiset tehtävät tulee ratkaista:

• - vahvistaa embolian esiintyminen;
• - määrittää tromboembolian paikannus keuhkosuoniin;
• - määrittää keuhkojen verisuonikerroksen embolisten leesioiden tilavuus;
• - arvioida hemodynamiikan tilaa systeemisessä ja keuhkoverenkierrossa;
• - tunnistaa embolian lähde ja arvioida sen uusiutumisen todennäköisyys.

Huolellisesti kerätty historia, DVT/PE:n riskitekijöiden arviointi ja kliiniset oireet määrittävät laboratorio- ja instrumentaalisten tutkimusten laajuuden, jotka voidaan jakaa kahteen ryhmään:

• - pakolliset tutkimukset, jotka suoritetaan kaikille potilaille, joilla epäillään PE:tä (valtimoverikaasut, EKG-rekisteröinti, rintakehän röntgenkuvaus, kaikukardiografia, keuhkojen perfuusio/ventilaatioskintigrafia, pääsäärilaskimoiden Doppler-ultraääni);
• - tutkimukset indikaatioiden mukaan (angiopulmonografia, paineen mittaus oikean sydämen onteloissa, flebografia).

Laboratoriotutkimus. Massiivisella PE:llä voidaan havaita PaO2:n lasku alle 80 mm Hg. normaalilla tai alennetulla PaCO2:lla; LDH-aktiivisuuden ja veren kokonaisbilirubiinin tason nousu ja asparagiinitransaminaasien normaali aktiivisuus.

Elektrokardiografia. Spesifiisimpiä ja oikeimpia PE:n vakavuuden suhteen ovat akuutit muutokset EKG:ssä, jotka heijastavat sydämen akselin pyörimistä myötäpäivään ja osittain sydänlihaksen iskemiaa.

Oikean kammion akuutin ylikuormituksen merkkejä havaitaan huomattavasti useammin keuhkovaltimon rungon ja päähaarojen emboliassa kuin lobar- ja segmenttihaarojen vaurioissa. On kuitenkin huomattava, että 20 %:lla PE-potilaista EKG-muutoksia ei ehkä ole ollenkaan.

EKG-muutokset massiivisessa PE:ssä voivat muistuttaa kuvaa alemmasta sydäninfarktista. Heidän erotusdiagnoosissaan seuraavat merkit ovat tärkeitä:

• - QIII- ja QaVF-hampaiden laajenemisen ja halkeamisen puuttuminen PE:ssä, samoin kuin syvän SI-hampaan läsnäolo ja SV4-V6-hampaiden syventyminen;
• - PE:n esiintyminen yhdessä negatiivisten T-aaltojen QIII, TIII hampaiden kanssa oikeanpuoleisissa rintajohdoissa (V1-V3-4); sydäninfarktin yhteydessä ne ovat yleensä positiivisia ja korkeita;
• - alaseinän infarktin yhteydessä vasemman rintakehän ST-segmentti on yleensä kohonnut, ja oikealla se siirtyy alaspäin, T-aallot muuttuvat usein negatiivisiksi;
• - EKG-muutosten epävakaus PE:ssä ja niiden stabiilius sydäninfarktissa.

EKG (A) ja PE:n röntgenkuvat (B) (kuva alla).

Fleichnerin kuvaamat PE:n radiografiset merkit ovat epäjohdonmukaisia ​​eivätkä kovin tarkkoja:

I - Kalvon kupolin korkea ja inaktiivinen seisominen keuhkovaurion alueella tapahtuu 40%:ssa tapauksista, ja se johtuu keuhkojen tilavuuden vähenemisestä atelektaasin ja tulehduksellisten infiltraattien ilmaantumisen seurauksena.

II - Keuhkokuvion köyhtyminen (Westermarckin oire).

III - Diskoidinen atelektaasi.

IV - Keuhkokudoksen infiltraatit - tyypillistä infarktin keuhkokuumeelle.

V - Onttolaskimon varjon laajeneminen oikean sydämen lisääntyneen täyttöpaineen vuoksi.

VI - Toisen kaaren pullistuminen sydämen varjon vasenta ääriviivaa pitkin.

Ottaen huomioon kliiniset oireet, EKG:n ja radiologiset merkit amerikkalaiset tutkijat ehdottivat kaavaa, jonka avulla voidaan vahvistaa tai sulkea pois PE:

TELA(Kyllä/Ei) = = (>0,5/<0,35)

missä: A - niskalaskimoiden turvotus - kyllä-1, ei-0;

B - hengenahdistus - kyllä-1, ei-0;

B - alaraajojen syvä laskimotromboosi - kyllä-1, ei-0;

D - EKG-merkit oikean sydämen ylikuormituksesta - kyllä-1, ei-0;

D - radiografiset merkit - kyllä-1, ei-0.

Röntgenkuva keuhkoinfarkista voi rajoittua keuhkopussin effuusion merkkeihin, joiden tilavuus voi vaihdella 200-400 ml:sta 1-2 litraan. Tyypillinen keuhkoinfarktin kuva havaitaan aikaisintaan sairauden 2. päivänä selkeästi määritellyn kolmion muotoisena tummumisena, jonka pohja sijaitsee subpleuraalisesti ja kärki on suunnattu porttia kohti. Keuhkokudoksen ympäröivän infarktivyöhykkeen tunkeutumisen vuoksi tummuminen voi saada pyöreän tai epäsäännöllisen muodon. Keuhkoinfarkti havaitaan vain 1/3:lla potilaista, joille on tehty keuhkoembolia.

Rintakehän röntgenkuvauksella on suuri merkitys keuhkoembolian erotusdiagnosoinnissa oireyhtymän kaltaisten sairauksien (kruppikeuhkokuume, spontaani pneumotoraksi, massiivinen keuhkopussin effuusio, rintaaortan dissekoiva aneurysma, eksudatiivinen perikardiitti) sekä keuhkoperfuusion tulosten arvioinnissa. tuikekuvaus.

Ekokardiografia mahdollistaa trombien visualisoinnin oikean sydämen onteloissa, arvioida oikean kammion hypertrofiaa, keuhkoverenpainetaudin astetta. PE:n kaikukardiografiset merkit ovat:

• - hypokinesia ja oikean kammion laajentuminen;
• - kammioiden väliseinän paradoksaalinen liike;
• - kolmilihaksen regurgitaatio;
• - alemman onttolaskimon sisäänhengityksen romahtamisen puuttuminen/väheneminen;
• - keuhkovaltimon laajentuminen;
• - keuhkoverenpainetaudin merkkejä;
• - oikean eteisen ja kammion ontelon tromboosi. Lisäksi voidaan havaita perikardiaalista effuusiota, veren siirtymistä oikealta vasemmalle avoimen foramen ovalen läpi.

Tällä menetelmällä on suuri merkitys arvioitaessa keuhkoembolisen salpauksen regressiota hoidon aikana sekä keuhkoembolian erotusdiagnoosissa oireyhtymän kaltaisten sairauksien (sydäninfarkti, effuusioperikardiitti, rinta-aortan dissektoiva aneurysma) yhteydessä.

Taulukko 5 UFH-annoksen valinta laskimonsisäistä antoa varten APTT:n mukaan

APTT	Annoksen muutos
< 35 с (менее чем в 1,2 раза выше контроля)	80 U/kg boluksena; lisää infuusionopeutta 4 U/kg/h
35-45 s (1,2-1,5 kertaa suurempi kuin kontrolli)	40 U/kg boluksena; lisää infuusionopeutta 2 U/kg/h
46–70 s (1,5–2,3 kertaa suurempi kuin kontrolli)	Ilman muutoksia
71-90 s (2,3 kertaa suurempi kuin kontrolli)	Pienennä infuusionopeutta 2 U/kg/h
>90 s (yli 3,0 kertaa ohjaus)	Lopeta infuusio 1 tunniksi ja vähennä sitten infuusionopeutta 3 U/kg/h

Taktiikka PE:n hoitoon, jolla on alhainen ennenaikaisen kuoleman riski:

1) Antikoagulanttihoito:

UFH, LMWH, fondaparinuuksi, rivaroksabaani tai dabigatraanietikselaatti annetaan heti diagnoosin vahvistamisen jälkeen ja kun PE:n kliininen todennäköisyys on korkea tai kohtalainen, jopa ennen lopullisen diagnoosin tekemistä. Potilaille, joilla on suuri verenvuotoriski ja joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta, käytetään UFH:ta. Jatkossa annos valitaan ottaen huomioon APTT (taulukko 5). Hoitoa tulee jatkaa niin kauan kuin laskimotromboembolian riskitekijät jatkuvat.

Alkuperäistä parenteraalista antikoagulanttihoitoa tulee antaa vähintään 5 päivän ajan, minkä jälkeen se tulee korvata K-vitamiiniantagonisteilla vasta, kun INR-tavoite (2,0-3,0) on saavutettu vähintään 2 peräkkäisenä päivänä.

Käytettäessä antikoagulantteja - tekijöiden Xa ja IIa estäjiä, joiden käyttö ei vaadi veren hyytymisjärjestelmän seurantaa, hoitoa jatketaan ylläpitoannoksilla.

2) Trombolyyttinen hoito Ei suositeltu

3) Keskitasoiselle riskille hemodynaamisesti stabiileilla potilailla, joilla on todisteita RV:n toimintahäiriöstä ja/tai sydänlihasvauriosta, trombolyysi, mutta jos hepariinihoito aloitettiin aikaisemmin, trombolyysi ei ole tehokas.

Potilailla, joilla on pieni riski ilman hypotensiota ja sokkia, on suotuisa lyhyen aikavälin ennuste.

Taktiikka PE:n hoitoon suurella varhaisen kuoleman riskillä:

(lääkkeiden annostus ja antotiheys on esitetty taulukossa 4):

1) Välitön antikoagulanttihoito UFH(luokka I A)

2) TLT (luokka I A)

Indikaatiot TLT:lle:

PE, joka vaikeutuu shokin ja/tai jatkuvan valtimoverenpaineen vuoksi, jos trombolyyttisten aineiden käytölle ei ole ehdottomia vasta-aiheita.

TLT:n vasta-aiheet:

Absoluuttiset vasta-aiheet:

Aiempi verenvuoto tai aivohalvaus, jonka luonne on tuntematon;

iskeeminen aivohalvaus viimeisen 6 kuukauden aikana;

Keskushermoston sairaus tai kasvain;

Äskettäinen trauma tai leikkaus (3 viikon sisällä)

Ruoansulatuskanavan verenvuoto viimeisen kuukauden aikana;

Tuntematonta alkuperää oleva verenvuoto.

Suhteelliset vasta-aiheet:

ohimenevä iskeeminen kohtaus viimeisen 6 kuukauden aikana;

suun kautta otettavien antikoagulanttien ottaminen;

Raskaus tai 1 kuukauden sisällä synnytyksestä;

Verisuonten puhkaisu, jonka puristus on mahdotonta;

Elvytyksestä johtuva vamma;

Refractory hypertensio (systolinen verenpaine > 180 mmHg)

etenevä maksasairaus;

tarttuva endokardiitti;

mahahaava vatsa akuutissa vaiheessa.

Trombolyysi suoritetaan teho-osastolla, samalla kun seurataan hemodynamiikan ja hengityksen pääparametreja.

Yleiset trombolyyttisen hoidon (TLT) hoito-ohjelmat:

Streptokinaasia annoksella 250 000 IU suonensisäisesti tiputetaan 30 minuuttia, sitten tiputetaan nopeudella 100 000 IU / h 12-24 tunnin ajan.

Nopeutettu tila - 1 500 000 IU 2 tunnissa;

- urokinaasi annoksella 4400 IU/kg laskimoon tiputettuna 10 minuuttia, sitten 4400 IU/kg/tunti laskimoon tiputuksena 12-24 tunnin ajan.

Nopeutettu tila 3000000 IU 2 tunnissa.

- Alteplaasia kyllästysannoksena 15 mg IV boluksena, sitten 0,75 mg/kg 30 minuutin aikana, sitten 0,5 mg/kg 60 minuutin aikana.

3) systeemisen hypotension korjaus sydämen vajaatoiminnan etenemisen ehkäisyyn (luokka I C)

4) vasopressoreiden antaminen joilla on hypotensio (luokka I C)

5) happiterapiaa(klassikko)

6) jos TLT:lle on ehdottomia vasta-aiheita tai jos se on tehoton - kirurginen keuhkoembolektomia(klassikko)

7) dobutamiini ja dopamiini potilailla, joilla on alhainen sydämen minuuttitilavuus normaalin verenpaineen taustalla (luokka IIa B)

8) katetrin embolektomia tai trombien pirstoutuminen keuhkovaltimon proksimaalisissa haaroissa jos TLT:lle on ehdottomia vasta-aiheita tai jos se ei ole tehokas vaihtoehtona kirurgiselle hoidolle (luokka IIb B)

Potilailla, joilla on sokki tai hypotensio (todennäköisesti massiivinen PE) on suuri riski kuolla sairaalassa ensimmäisten tuntien aikana.

Korkean riskin PE:n hätähoito:

1) Hemodynaaminen ja hengitystuki keuhkoemboliaan, jonka monimutkaistaa shokki tai hypotensio.

Akuutti RV-vajaus, johon liittyy alhainen systeeminen tuotanto, on yksi tärkeimmistä kuolinsyistä potilailla, joilla on korkea riski PE. Siten keuhkoembolian aiheuttaman oikean kammion vajaatoiminnan hoidossa hemodynaaminen ja hengitystuki tulevat elintärkeiksi.

Hypoksian korjaus:

Happihoito nenäkatetrin kautta;

Ylimääräinen ilmanvaihto;

IVL alhaisten hengitystilavuuksien tilassa (6 ml/kg) ilman positiivista PEEP:tä (PEEP).

Hypotension korjaus:

Adrenaliinihydrokloridi 0,5 - 1 mg suonensisäisesti käyttämällä ruiskun annostelijaa, joka on laimennettu 0,9-prosenttiseen natriumkloridiliuokseen verenpaineen hallinnassa;

Norepinefriini 0,5 - 1 mg suonensisäisesti ruiskulla, joka on laimennettu 0,9-prosenttiseen natriumkloridiliuokseen verenpaineen hallinnassa;

Jos verenkierto pysähtyy, aloita kardiopulmonaalinen elvytys.

2) Akuutin oikean kammion vajaatoiminnan korjaaminen:

Dopamiinia suonensisäisesti käyttämällä ruisku-annostelijaa, joka on laimennettu 0,9-prosenttiseen natriumkloridiliuokseen nopeudella 1,5-5 µg/kg/min verenpaineen säätelyssä

Infuusio-ohjelman rajoitus 500 ml:aan kolloidisia liuoksia

Levosimendaani - IV-infuusio 0,05-0,2 mcg / kg / min, 24 tuntia:

Palauttaa haiman ja LA:n välisen vuorovaikutuksen akuutissa PE:ssä keuhkojen verisuonten laajenemisen ja haiman supistumisen lisääntymisen yhdistelmän seurauksena;

Levosimendaani johtaa annoksesta riippuvaiseen sydämen minuuttitilavuuden ja aivohalvauksen tilavuuden kasvuun, annoksesta riippuvaiseen keuhkokapillaaripaineen, keskiverenpaineen ja perifeerisen verisuonten kokonaisresistanssin laskuun.

Sildenafiili vähentää painetta LA: ssa.

Sairaanhoitoa tarjotaan laitostasolla

Luettelo tärkeimmistä lääkkeet:

Hepariini

Enoksapariininatrium

Dabigatraanieteksilaatti

Rivaroksabaani

Fondaparinuuksinatrium

varfariini

Alteplaza

Urokinaasi

Streptokinaasi

Luettelo lisälääkkeistä:

dopamiini

epinefriini

Natriumkloridia

Dekstroosi

Avohoidossa annettavaa lääketieteellistä hoitoa:

Jatkuvaa ylläpitohoitoa suoritetaan avohoitotasolla suoravaikutteisilla antikoagulantteilla (dabigatraanieteksilaatti, rivaroksabaani) ja epäsuorasti vaikuttavilla antikoagulantteilla (varfariini) (taulukko 4).

Sairaanhoitoa tarjotaan hätätilanteessa ensiapua:

Hemodynaaminen ja hengitystuki PE:n vaikeuttamiseen shokin tai hypotension vuoksi (katso yllä)

Antikoagulanttihoito (katso yllä)

Muut hoitomuodot: ei suoriteta.

Sairaalassa suoritettavat kirurgiset toimenpiteet:

Kirurginen embolektomia LA:sta Sitä suositellaan vaihtoehtona, jos TLT:lle on ehdottomia vasta-aiheita tai TLT:n epäonnistuessa potilaille, joilla on sydämensisäinen trombi avoimessa foramen ovalessa.

Perkutaaninen katetri embolektomia ja veritulpan fragmentoituminen proksimaalisia keuhkovaltimoita suositellaan leikkauksen vaihtoehtona korkean riskin potilaille, jos trombolyysi on ehdottoman vasta-aiheinen tai se on osoittautunut tehottomaksi, ja samanaikaisesti käytetään kardiopulmonaalista ohitusleikkausta.

4.2 Erotusdiagnoosi PE:ssä

PE:n tapauksessa hallitseva hengenahdistus ja hengenahdistus voi saada lääkärin ajattelemaan, että potilaalla on sydän- tai keuhkoastma. Diagnostisten vaikeuksien yhteydessä tulee kiinnittää huomiota tromboembolisten komplikaatioiden kehittymisen riskitekijöihin, keuhkojen auskultatiiviseen kuvaan, unohtamatta kuitenkaan PE: n kehittymisen todennäköisyyttä. Keuhkoembolian, sydän- ja keuhkoastman tärkeimmät erodiagnostiset merkit on esitetty taulukossa 2.

Taulukko 2.

LA:n läpinäkyvyyden rikkominen on mahdollista primaarisen tromboosin, rasvan, ilman, septisen ja kasvaimen embolisaation tapauksessa. Nämä LA-obturaation syyt osoittavat ensisijaisesti historiatiedot, nimittäin tiedot vakavasta polytraumasta, osteomyeliitistä, kirurgisista toimenpiteistä, laskimopunktiosta, sepsiksestä ja onkologisista sairauksista. LA-rasvaembolian yhteydessä havaitaan hengenahdistuksen ohella keuhkopöhön merkkejä, potilaan ärsytystä, tajunnan heikkenemistä, niskassa, rintakehän etummaisessa pinnassa ja sidekalvossa esiintyviä verenvuotoja.

Keuhkoverisuonten ilmaembolian tapauksessa ilmaantuessa oikeaan kammioon ilmaantuu erityinen "jyrsintäpyörän" ääni.

Vaikeassa anginakivussa voi olla tarpeen tehdä erotusdiagnoosi keuhkoemboliasta ja akuutista sydäninfarktista (taulukko 3.).

Taulukko 3

Differentiaalidiagnostiikkaa suoritettaessa taudin suhteellisen myöhäisellä jaksolla tulee ottaa huomioon, että sydäninfarkti (erityisesti sen oikean kammion lokalisaatio) voi monimutkaistaa keuhkoemboliaa.

Keuhkoembolian ja sydäninfarktin differentiaalidiagnostiset elektrokardiografiset merkit on esitetty taulukossa 4.

Taulukko 4

Vatsakipuoireyhtymän tapauksessa on joskus tarpeen erottaa PE akuuteista maha-suolikanavan sairauksista: akuutti kolekystiitti, akuutti haimatulehdus, rei'itetty maha- tai pohjukaissuolihaava. Keuhkoembolian esiintymisestä näissä tapauksissa todistaa maksan jyrkkä kasvu yhdessä turvonneiden kaulalaskimojen, hepatojugulaarisen refluksin, hengenahdistuksen, keuhkopussin kitkaäänen, valtimoverenpaineen kanssa.

Legionaarinen tauti

Legionnaires-taudin diagnoosia ehdotetaan taudin kliinisen esityksen perusteella. Yhdistelmä kuumetta, hengitystieoireita...

Nefroptoosin diagnoosi ja hoito

Nefroptoosi tulee erottaa ensisijaisesti munuaisten dystopiasta (munuaisten sijainnin poikkeavuus). Tätä tarkoitusta varten käytetään eritysurografiaa, retrogradista pyelografiaa ...

Paksusuolen divertikuloosi

Potilaan divertikulaarisairauden luotettava varmistaminen on usein vaikea tehtävä, varsinkin jos taudin ensimmäinen ilmentymä johtui välittömästi tulehduksellisista komplikaatioista ...

Iskeemisten ja hemorragisten aivohalvausten erotusdiagnoosi

Iskeeminen aivohalvaus on ensinnäkin erotettava aivoverenvuodosta. Ratkaiseva rooli on neuroimaging-tutkimuksilla - CT tai MRI ...

Perifeeriset verisuonisairaudet ja tromboflebiitti

Alaraajojen akuutissa iskemiassa yleisin ongelma on embolian ja tromboosin erottuminen. Iskemian merkit ja oireet eivät riipu sen syystä. Historia ja fyysinen tarkastus voivat kuitenkin antaa tietoa...

Ensiavun tulosten tutkimus, kurkunpään akuuttia ahtaumaa sairastavien potilaiden hoito

Diagnoosi ei ole vaikeaa. Diagnoosin tekee päivystyslääkäri, lastenlääkäri tai korva- ja kurkkutautilääkäri anamneesitietojen, sairauden tyypillisen kliinisen kuvan perusteella ...

Akuutti munuaisten vajaatoiminta. Akuutin hemodialyysin käyttöaiheet

Akuutin munuaisten vajaatoiminnan tunnistamisessa anamneesilla on merkittävä rooli, koska useimmissa tapauksissa sen avulla voit määrittää sen kehityksen syyn. Virtsan täydellinen puuttuminen - anuria - tulisi erottaa akuutista virtsan pidättymisestä ...

Akuutti umpilisäkkeen tulehdus

Lasten akuutin umpilisäkkeen tulehduksen erotusdiagnoosi on erittäin vaikeaa. Tämä johtuu siitä, että...

kilpirauhassyöpä

Suurin vaikeus on ennen leikkausta tehtävä erotusdiagnoosi kilpirauhassyövän alkuvaiheista ja tämän elimen hyvänlaatuisista nodulaarisista muodostumista: adenoomat, nodulaarinen struuma, krooninen kilpirauhastulehdus...

Ensihoitajan rooli tetanuksen diagnosoinnissa, hoidossa ja ehkäisyssä. Epidemian vastaiset toimenpiteet tartuntatautien painopisteessä. Tetanustautien dynamiikka ja vertaileva analyysi Salskyn alueella kaudelta 2013-2014.

Tetanus on erotettava strykniinimyrkytyksestä, joka ilmenee myös tetanusta muistuttavina kouristuksina. Toisin kuin jäykkäkouristus, lihasten jäykkyys puuttuu kouristuksen välissä kokonaan ...

Anemia-oireyhtymä - raudanpuuteanemia

Raudanpuuteanemia suoritetaan muiden hypokromisten anemioiden kanssa, jotka johtuvat heikentyneestä hemoglobiinin synteesiä. Näitä ovat anemia, joka liittyy porfyriinien synteesin rikkomiseen (anemia lyijymyrkytyksessä ...

Nykyaikaiset edistysaskeleet pahanlaatuisten kasvainten diagnosoinnissa

Oireilla, jotka liittyvät tietyn elinjärjestelmän tai kehon alueen patologiaan, ei välttämättä ole mitään tekemistä niiden kanssa; Nämä ovat mirage-oireita...

Toksoplasmoosi

Akuutissa vaiheessa toksoplasmoosi suoritetaan tarttuvalla mononukleoosilla, sytomegalovirusinfektiolla, tuberkuloosilla, tularemialla, akuutilla leukemialla, lymfogranulomatoosilla. Jos kliinisen kuvan johtavat oireet ovat merkkejä keskushermostovauriosta ...

Keuhkoveritulppa

Harkitse yhdeksää menetelmää tämän patologian laboratorio- ja instrumentaalidiagnoosiksi. 1. Massiivisen PE:n tapauksessa voidaan havaita PaO2:n lasku alle 80 mm Hg:n. Taide. (ja/tai happisaturaatio SatO2 alle 88 %) normaalilla tai alennettu PaCO2...

Vesi-elektrolyyttiaineenvaihdunnan fysiologia

Dyshydrian eri muotojen erotusdiagnoosi tehdään anamnestisten, kliinisten ja laboratoriotietojen perusteella. On ensiarvoisen tärkeää selvittää olosuhteet, jotka johtivat potilaan tiettyyn dyshydriaan...