Гастро рефлекторная болезнь. Причины, симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Гастроэзофагеальный рефлюкс (K21), Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита (K21.9), Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (K21.0)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Цель публикации
Познакомить практикующих врачей с новейшими данными о методах адекватной диагностики, тактике лечения и особенностях рациональной фармакотерапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), основанными на принципах доказательной медицины.

Основные положения
По распространенности ГЭРБ занимает первое место среди гастроэнтерологических заболеваний. Ведущий симптом ГЭРБ — изжогу — выявляют у 20-40% населения развитых стран. В России распространенность ГЭРБ составляет 18-46%. Диагностика ГЭРБ на ранних стадиях основана на первичной обращаемости и анализе клинической картины заболевания. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) дает возможность определить наличие рефлюкс-эзофагита, оценить степень его выраженности, выявить цилиндроклеточную метаплазию эпителия пищевода. При рефрактерном течении заболевания (отсутствие убедительной клинической и эндоскопической ремиссии в течение 4-8 нед проведения терапии ингибитором протонной помпы — ИПП — в стандартной дозе), а также наличии осложнений заболевания (стриктуры, пищевод Баррета) необходимо проведение обследования в условиях специализированного стационара или гастроэнтерологической клиники, в том числе в амбулаторных подразделениях этих учреждений. При необходимости больным должны быть проведены ЭГДС с биопсией стенки пищевода и гистологическим исследованием биоптатов для исключения пищевода Баррета, аденокарциномы и эозинофильного эзофагита; внутрипищеводная суточная рН-метрия или рН-импедансометрия; пищеводная манометрия высокого разрешения; рентгенологическое исследование пищевода и желудка.

Лечение пациентов с ГЭРБ должно быть индивидуализировано в соответствии с клиническими проявлениями заболевания и выраженностью симптомов. Цель лечения — устранение симптомов, при эрозивном эзофагите — заживление эрозий и предупреждение осложнений, при пищеводе Баррета — профилактика прогрессирования и развития дисплазии и аденокарциномы пищевода.

На сегодняшний день ИПП считают наиболее эффективными и безопасными препаратами для лечения ГЭРБ. ИПП применяют для проведения длительной основной (не менее 4-8 нед) и поддерживающей (6-12 мес) терапии. Патогенетически обоснованным терапевтическим способом уменьшения «кислотного кармана» и нейтрализации кислоты в области пищеводно-желудочного перехода у больных с ГЭРБ является приём альгинатов, которые формируют механический барьер-плот, который предотвращает заброс содержимого желудка в пищевод. Антациды применяют как в качестве монотерапии редко возникающей изжоги, не сопровождающейся развитием эзофагита, так и в схемах комплексной терапии ГЭРБ для быстрого устранения симптомов. Адсорбенты используют как в качестве монотерапии неэрозивной рефлюксной болезни, так и в составе комплексной терапии ГЭРБ, особенно при смешанном (кислотный+желчный) рефлюксе. Прокинетические препарты способствуют восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, воздействуя на патогенетические механизмы ГЭРБ, уменьшая количество преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера и улучшая пищеводный клиренс благодаря стимуляции двигательной функции нижележащих отделов пищеварительного тракта. Прокинетики могут быть примены в составе комплексной терапии ГЭРБ вместе с ИПП.

Антирефлюксное хирургическое лечение показано при осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, развитие пищевода Баррета с дисплазией эпителия высокой степени, часто возникающие аспирационные пневмонии). Хирургическое лечение ГЭРБ более эффективно у пациентов с ее типичными проявлениями и при эффективности лечения ИПП.

Заключение
Выполнение клинических рекомендаций может способствовать улучшению качества оказания медицинской помощи пациентам с ГЭРБ и профилактики осложнений, в частности при соблюдении необходимых сроков лечения, проведении активного амбулаторного наблюдения за соответствующими группами больных.

Ключевые слова : гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит, неэрозивная рефлюксная болезнь, «кислотный карман», ингибитор протонной помпы, альгинат, ангтацид, прокинетический препарат.

Введение

За истекшие после выпуска клинических рекомендаций по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) 3 года получены новые данные об эффективных методах диагностики и лечения пациентов с этим заболеванием, в связи с чем возникла необходимость публикации настоящей редакции рекомендаций.

Проблема ГЭРБ по-прежнему весьма актуальна. По распространенности ГЭРБ занимает первое место среди гастроэнтерологических заболеваний. Изжога — ведущий симптом ГЭРБ — наблюдается у 20-40% населения развитых стран. В России распространенность ГЭРБ составляет 18-46% [Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., 2011]. Актуальность ГЭРБ обусловлена также тем, что она приводит к значительному снижению качества жизни больного, особенно при ночной симптоматике, появлению внепищеводных симптомов (боли в груди, упорный кашель) и риску возникновения таких осложнений, как кровотечения из язв и эрозий, развитие пептических стриктур и, что вызывает наибольшую настороженность, аденокарциномы пищевода (АКП) на фоне пищевода Баррета. Определенные трудности возникают при лечении больных с ГЭРБ. Если сроки заживления язв двенадцатиперстной кишки (ДПК) составляют в среднем 3-4 нед, язв желудка — 4-6 нед, то продолжительность заживления эрозий пищевода у многих больных может достигать 8-12 нед. При этом у части больных наблюдаются рефрактерность к антисекреторным препаратам и низкая приверженность лечению. После прекращения приема лекарственных препаратов быстро возникает рецидив заболевания, который является главным фактором риска развития пищевода Баррета — предраковой патологии пищевода.

Цель настоящих рекомендаций — изложение новейших достоверных данных о методах адекватной диагностики, тактике лечения и особенностях рациональной фармакотерапии ГЭРБ, основанной на принципах доказательной медицины.

Определение

ГЭРБ — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся регулярно повторяющимся забросом в пищевод содержимого желудка, а иногда и ДПК, что приводит к появлению клинических симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов, повреждению слизистой оболочки (СО) дистального отдела пищевода с развитием в нем дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, катарального или эрозивно-язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагит), а у части больных — цилиндроклеточной метаплазии .

Неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ) и эрозивный эзофагит следует рассматривать как две формы ГЭРБ. НЭРБ — субкатегория ГЭРБ, характеризующаяся наличием вызванных рефлюксом и снижающих качество жизни симптомов без эрозий СО пищевода, выявляемых при проведении обычного эндоскопического исследования, в отсутствие антисекреторной терапии в данный момент. Подтвердить диагноз НЭРБ могут результаты проб с ингибиторами протонной помпы (ИПП), выявление патологического рефлюкса при рН-метрии или специфических эндоскопических признаков эзофагита при проведении исследований с использованием высокотехнологичных методов (увеличение с высоким разрешением, узкоспектральная эндоскопия) .

НЭРБ следует дифференцировать от функциональной изжоги, при которой отсутствует патологический желудочно-пищеводный рефлюкс. У пациентов с функциональной изжогой, составляющих небольшую гетерогенную группу, механизмы развития симптомов различны. Лекарственные пробы с применением антисекреторных препаратов нельзя считать специфичными, однако их отрицательный результат демонстрирует высокую вероятность отсутствия ГЭРБ .
Пищевод Баррета — замещение плоского эпителия железистым цилиндрическим метаплазированным в СО дистального отдела пищевода, выявляемое при эндоскопическом исследовании и подтверждённое наличием кишечной метаплазии при гистологическом исследовании биоптата, в ряде случаев повышающее риск развития АКП .

Кодирование по МКБ‑10

K21 Гастроэзофагеальный рефлюкс

K21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс-эзофагит)

K21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита

K22.1 Язва пищевода

Этиология и патогенез

Основные факторы патогенеза

ГЭРБ — кислотозависимое заболевание, при котором соляная кислота желудочного сока служит основным повреждающим фактором при развитии клинических симптомов и морфологических проявлений ГЭРБ. Патологический рефлюкс при этом возникает вследствие недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (НПС), т. е. ГЭРБ — заболевание с исходным нарушением двигательной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта .

Ключевой фактор патогенеза ГЭРБ — патологически высокая частота и/или длительность эпизодов заброса содержимого желудка в пищевод. Целостность СО пищевода обусловлена равновесием между факторами агрессии и способностью СО противостоять повреждающему действию содержимого желудка, забрасываемого при гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР). Нарушение этого равновесия у большой части пациентов сопровождается существенным замедлением восстановления рН в дистальной части пищевода после каждого эпизода рефлюкса. Клиренс пищевода нарушается вследствие воздействия нескольких факторов: ослабления перистальтики грудного отдела пищевода, снижения секреции слюны и муцина .

Первым барьером, дающим цитопротективный эффект, является слой слизи, покрывающий эпителий пищевода и содержащий муцин . Слизистый слой является одним из ключевых составляющих химического клиренса пищевода и восстановления рН в нем до нормальных показателей, нарушение которого способствует ухудшению очищения пищевода от попавшего в него кислого, слабокислого или слабощелочного содержимого желудка. Секреция муцинов в слизи при ГЭРБ снижается в зависимости от тяжести эзофагита , что является дополнительным фактором, предрасполагающим к развитию эрозивного эзофагита в условиях продолжающегося ГЭР, поэтому дополнительное повышение защитных свойств слизистого барьера наряду с кислотосупрессией является важным компонентом лечения ГЭРБ (УДД 3, УУР В).

При значительном увеличении секреции соляной кислоты в желудке существенно повышается риск возникновения ГЭРБ.

У подавляющего большинства больных с ГЭРБ эпизоды рефлюкса возникают преимущественно во время преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера (ПРНПС), когда антирефлюксный барьер между желудком и пищеводом обычно исчезает на 10-15 с независимо от акта глотания . ПРНПС, принципиальный механизм рефлюкса, у больных с ГЭРБ осуществляются через те же проводящие пути от дорсального ядра блуждающего нерва (nucleus dorsalis и nucleus ambiguus), которые опосредуют перистальтику пищевода и ПРНПС у здорового человека. Механорецепторы, расположенные в верхней части желудка, реагируют на повышение давления внутри органа и посылают сигналы в задний мозг по афферентным волокнам блуждающего нерва. В центрах заднего мозга, воспринимающих эти сигналы, формируются моторные программы ПРНПС, по нисходящим путям достигающие НПС. Эфферентные пути осуществляются через блуждающий нерв, где оксид азота является постганглионарным нейротрансмиттером. Сокращение ножек диафрагмы контролируется дыхательным центром, находящимся в стволе мозга, и ядром диафрагмального нерва. При повышении внутрибрюшного давления в случае его совпадения с ПРНПС существенно увеличивается вероятность кислого рефлюкса.

В настоящее время в понимании механизма ГЭР следует руководствоваться парадигмой взаимного влияния ПРНПС и последствий деструктуризации зоны пищеводно-желудочного перехода. Слабость ножек диафрагмы приводит либо к задержке начала действия, либо к существенной деградации собственно компрессионного воздействия сокращения диафрагмы на НПС. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) в зависимости от ее размеров и строения оказывает механическое воздействие на НПС: ухудшает антирефлюксную функцию во время ПРНПС и/или снижает собственно тоническую составляющую сфинктера. Наиболее важное следствие деструктуризации зоны пищеводно-желудочного соединения — заброс в пищевод относительно больших объемов жидкого содержимого желудка в период ПРНПС .

У значительного числа больных эпизоды ГЭР развиваются при нормальных показателях давления НПС. Механизм ГЭР связан с высоким градиентом давления между желудком и пищеводом, обусловленным различными причинами: у части пациентов — нарушением эвакуации содержимого желудка, у другой — высоким внутрибрюшным давлением. В этих случаях ГЭР развиваются вследствие неспособности запирательных механизмов противодействовать высокому градиенту давления между желудком и пищеводом .

Кроме того, после приема пищи на поверхности содержимого желудка в зоне пищеводно-желудочного перехода образуется слой кислоты (средний рН 1,6), названный «кислотным карманом», который формируется и у здоровых людей, и у больных с ГЭРБ . Это область в полости желудка и/или зоне пищеводно-желудочного перехода, образующаяся после приёма пищи, которая характеризуется относительно высокой кислотностью и является резервуаром кислого содержимого, забрасываемого в пищевод во время ГЭР.

Риск развития кислого ГЭР определяется положением «кислотного кармана» относительно диафрагмы. Перемещение его выше уровня диафрагмы приводит к развитию патологических кислых рефлюксов не только в постпрандиальном периоде. Из этого следует вывод, что «кислотный карман» может представлять собой перспективную мишень при лечении ГЭРБ, особенно в случае необходимости уменьшения выраженности постпрандиальной изжоги . (УДД 1, УУР А).

Таким образом, с патофизиологической точки зрения ГЭРБ — кислотозависимое заболевание, развивающееся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта. В патогенезе НЭРБ особую роль играют особенности СО пищевода.

Эпидемиология

Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет до 40%. Результаты широких эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что 40% людей постоянно (с различной частотой) испытывают изжогу, которая является основным симптомом ГЭРБ. В России распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет 18-46%, причем у 45-80% больных с ГЭРБ обнаруживают эзофагит. В общей популяции населения распространенность эзофагита оценивают в 5-6%, при этом у 65-90% больных отмечается незначительно и умеренно выраженный эзофагит, у 10-35% — тяжелый эзофагит . Частота возникновения тяжелого эзофагита в общей популяции составляет 5 случаев на 100 000 населения в год. Распространенность пищевода Баррета среди больных с эзофагитом приближается к 8%, колеблясь от 5 до 30%.

В последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости АКП, которая развивается на фоне прогрессирования диспластических изменений в метаплазированном по кишечному типу эпителии СО дистального отдела пищевода. АКП и дисплазия высокой степени ежегодно развиваются у 0,4-0,6% больных с пищеводом Баррета с кишечной метаплазией. АКП ежегодно образуется у 0,5% больных при низкой степени дисплазии эпителия, у 6% — при высокой степени и менее чем у 0,1% — в отсутствие дисплазии .

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина

Пищеводные проявления

Наиболее широко в мире применяют Монреальскую классификацию клинических проявлений ГЭРБ , в которой они разделены на две большие группы: пищеводные и внепищеводные. Пищеводные проявления включают такие клинические синдромы, как типичный симптомокомплекс рефлюкса и некардиальной боли в груди, а также синдромы, при которых, кроме жалоб больных, отмечаются эндоскопические признаки заболевания (эзофагит, пищевод Баррета, стриктуры и др.).

Типичный симптомокомплекс рефлюкса включает изжогу, отрыжку, срыгивание, одинофагию, которые мучительны для пациентов, значительно ухудшают качество их жизни, оказывают негативное влияние на работоспособность. Особенно значительно снижается качество жизни больных с ГЭРБ, у которых ее клинические симптомы возникают в ночное время .

Изжога, наиболее характерный симптом, наблюдающийся у 83% больных, возникает вследствие длительного контакта содержимого желудка со СО. Для данного симптома характерно увеличение его выраженности при погрешностях в диете, приеме алкоголя и газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении .

Отрыжка, один из ведущих симптомов ГЭРБ, возникает у 52% больных с ГЭРБ. Как правило, она усиливается после еды и приема газированных напитков. Срыгивание, наблюдаемое у некоторых больных с ГЭРБ, усиливается при физическом напряжении и положении тела, способствующем регургитации.

Дисфагия и одинофагия наблюдаются у 19% пациентов с ГЭРБ. В основе их возникновения лежит гипермоторная дискинезия пищевода, а причиной одинофагии может быть также эрозивно-язвенное поражение СО. Появление более стойкой дисфагии и одновременное уменьшение выраженности изжоги могут свидетельствовать о формировании стеноза пищевода как доброкачественного, так и злокачественного характера.

Некардиальные боли в груди и по ходу пищевода могут создавать впечатление коронарных болей — так называемый симптом «non-cardiac chest pain». Эти боли купируются нитратами, но в отличие от стенокардии не связаны с физической нагрузкой. Они возникают вследствие гипермоторной дискинезии пищевода (вторичный эзофагоспазм), причиной которой может быть дефект системы ингибирующего трансмиттера — оксида азота. Пусковым моментом для возникновения эзофагоспазма и соответственно болей служит патологический желудочно-пищеводный рефлюкс.

Внепищеводные проявления

Внепишеводные проявления ГЭРБ включают бронхолегочный, оториноларингологический и стоматологический синдромы.

Многообразные симптомы и синдромы подразделяют на две группы: те, связь которых с ГЭРБ основана на достаточно убедительных клинических доказательствах (хронический кашель, связанный с рефлюксом, хронический ларингит, бронхиальная астма и эрозии эмали зубов), и те, связь которых с ГЭРБ лишь предполагается (фарингит, синусит, лёгочный фиброз, средний отит) .

Многочисленные исследования показали повышение риска развития бронхиальной астмы, а также увеличения тяжести ее течения у больных с ГЭРБ. У 30-90% больных бронхиальной астмой возникает ГЭР, обусловливая предрасположенность к ее более тяжелому течению. Причинами развития бронхообструкции при ГЭРБ являются ваго-вагальный рефлекс и микроаспирация. В таких случаях при включение в комплексную терапию ИПП повышается эффективность лечения бронхиальной астмы .

Першение в горле, осиплость или даже потеря голоса, сухой кашель могут быть следствием заброса содержимого желудка в гортань (отоларингологический синдром). Такую вероятность следует рассматривать в том случае, если у пациента имеется изжога. В отсутствие изжоги единственным методом, позволяющим верифицировать связь подобных симптомов с ГЭР, является 24-часовая внутрипищеводная рН-метрия/рН-импедансометрия (см. далее), с помощью которой удается установить наличие корреляции между появлением симптома и эпизодами рефлюкса (индекс симптома > 50%).

Стоматологический синдром проявляется поражением зубов вследствие повреждения зубной эмали агрессивным содержимым желудка. У больных с ГЭРБ возможны развитие кариеса и образование дентальных эрозий. В редких случаях развивается афтозный стоматит.

Воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода (осложнения ГЭРБ)

Рефлюкс-эзофагит, выявляемый при эндоскопическом исследовании, включает простой (катаральный) эзофагит, эрозии и язвы пищевода. Степень тяжести эрозивного эзофагита может быть различной — от стадии с А до стадии D по Лос-Анджелесской классификации и с 1-й по 3-ю стадию по классификации Савари-Миллера — в зависимости от площади поражения, в то время как к 4-й стадии по классификации Савари-Миллера относятся осложнения ГЭРБ: стриктуры пищевода, язвы (кровотечения из язв), пищевод Баррета .

Для устранения стриктуры в дальнейшем требуется проведение дорогостоящих хирургических и эндоскопических (нередко повторных) процедур (бужирование, оперативное вмешательство и т. д.). Каждый подобный случай следует рассматривать как следствие неадекватной консервативной терапии, что обосновывает необходимость ее совершенствования для профилактики развития стриктур. Кровотечения, обусловленные эрозивно-язвенными поражениями пищевода, могут наблюдаться как при наличии варикозно-расширенных вен пищевода, так и в их отсутствие.

Наиболее тяжелое осложнение ГЭРБ — пищевод Баррета — представляет собой развитие цилиндрического (кишечного) метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода, вследствие чего в последующем повышается риск развития АКП. При экспозиции соляной и желчных кислот в пищеводе, с одной стороны, повышается активность протеинкиназ, инициирующих митогенную активность клеток и соответственно их пролиферацию, с другой стороны, угнетается апоптоз на пораженных участках пищевода.

Примерно в 95% случаев АКП диагностируют у больных с пищеводом Баррета, поэтому основную роль в профилактике и ранней диагностике рака пищевода играют диагностика и эффективное лечение пищевода Баррета . После применения ИПП у больных с пищеводом Баррета отмечается снижение уровня маркеров пролиферации, отсутствующее у тех пациентов, у которых сохраняется стойкий патологический кислотный рефлюкс (рН<4,0). Длительное применение ИПП может привести к частичной регрессии цилиндрической метаплазии на ограниченном участке.

Среди факторов риска развития осложнений ГЭРБ наибольшее значение имеют частота возникновения и длительность существования симптомов, в частности изжоги, выраженность эрозивного эзофагита, частота его рецидивов, ожирение, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и ночных рефлюксов.

Быстро прогрессирующая дисфагия и уменьшение массы тела могут свидетельствовать о развитии АКП, однако эти симптомы возникают лишь на поздних стадиях заболевания, поэтому клиническая диагностика рака пищевода, как правило, запаздывает. Вследствие этого профилактика и ранняя диагностики рака пищевода предполагают своевременное выявление и адекватное лечение пищевода Баррета.

Диагностика

ЭТАПНАЯ ДИАГНОСТИКА

АМБУЛАТОРНЫЙ ЭТАП

Диагностика ГЭРБ на ранних стадиях основана на первичной обращаемости и анализе клинической картины заболевания. В случае необходимости проводят дополнительные исследования.

Эндоскопическое исследование

У больных, предъявляющих жалобы на изжогу, при эндоскопическом исследовании могут отмечаться признаки рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности. В их число входят гиперемия и рыхлость СО пищевода (катаральный эзофагит), эрозии и язвы (эрозивный эзофагит различной степени тяжести — с 1-й/А по 4-ю/D стадию — в зависимости от площади поражения), наличие экссудата, фибрина или признаков кровотечения .

Для оценки изменений СО пищевода при рефлюкс-эзофагите предложено много классификаций, но наиболее широко распространены классификация, созданная M. Savary и G. Miller (1978), и классификация, разработанная Международной рабочей группой экспертов, которая впервые была предложена на Всемирном конгрессе по гастроэнтерологии в Лос-Анджелесе в 1994 г. .

Согласно классификации Савари-Миллера различают 4 стадии рефлюкс-эзофагита:

1-я стадия — диффузная или очаговая гиперемия СО дистального отдела пищевода, отдельные несливающиеся эрозии с желтоватым основанием и красными краями, линейные афтозные эрозии, распространяющиеся вверх от кардии или пищеводного отверстия диафрагмы;

2-я стадия — эрозии сливаются, но не захватывают всю поверхность СО;

3-я стадия — воспалительные и эрозивные изменения сливаются и захватывают всю окружность пищевода;

4-я стадия — подобна предыдущей стадии, но имеются осложнения: сужение просвета пищевода, вследствие чего затруднено или невозможно проведение эндоскопа в нижележащие отделы, язвы, пищевод Баррета.

Лос-Анджелесская классификация предусматривает четырехстепенную градацию рефлюкс-эзофагита, в ее основе также лежит распространенность процесса, но осложнения ГЭРБ (стриктуры, язвы, пищевод Баррета), которые могут возникнуть при любой стадии, рассмотрены отдельно:

стадия А — один (или более) участок поврежденной СО размером до 5 мм, который не захватывает СО между складками (расположен на вершине складки);

стадия В — один (или более) участок поврежденной СО размером более 5 мм, который не захватывает СО между складками (расположен на вершине складки);

стадия С — один (или более) участок поврежденной СО, который распространяется на СО между двумя (или более) складками, но захватывает менее 75% окружности пищевода;

стадия D — один (или более) участок поврежденной СО, который захватывает более 75% окружности пищевода.

Кроме того, могут отмечаться пролапс СО желудка в пищевод, особенно при рвотных движениях, истинное укорочение пищевода с расположением пищеводно-желудочного перехода существенно выше диафрагмы, заброс содержимого желудка или ДПК в пищевод. Замыкательную функцию кардии при эзофагоскопии оценить сложно, так как кардия может быть приоткрыта рефлекторно в ответ на введение эндоскопа и инсуффляцию воздуха.

СТАЦИОНАРНЫЙ ЭТАП

При рефрактерном течении заболевания (отсутствие убедительных признаков клинической и эндоскопической ремиссии в течение 4-8 нед проведения терапии ИПП в стандартной дозе), а также при наличии осложнений заболевания (стриктуры, пищевод Баррета) необходимо проведение обследования в условиях специализированного стационара или гастроэнтерологической клиники, в том числе в амбулаторных подразделениях этих учреждений. При необходимости больным должны быть проведены:

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией пищевода и гистологическим исследованием биоптатов для исключения пищевода Баррета и АКП, а также эозинофильного эзофагита;

Внутрипищеводная суточная рН-метрия или рН-импедансометрия;

Пищеводная манометрия высокого разрешения;

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка;

Комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов;

Регистрация электрокардиограммы и другие специальные исследования (см. далее).

Перед выполнением зондовых исследований (ЭГДС, рН-метрия) необходимо исследовать кровь на гепатит, ВИЧ-инфекцию, сифилис. По показаниям (дифференциальный диагноз внепищеводных проявлений ГЭРБ) следует провести консультации специалистов: оториноларинголога, пульмонолога, кардиолога.

Гистологическое исследование

Гистологическое исследование биоптатов СО пищевода проводят для исключения пищевода Баррета, АКП, эозинофильного эзофагита, при этом выявляют выраженные в той или иной степени дистрофические, некротические, острые и хронические воспалительные изменения. При простом (катаральном) эзофагите пласт неороговевающего многослойного эпителия может иметь обычную толщину. Чаще выявляют его атрофию, но изредка обнаруживают также участки гиперплазии, в частности базального слоя, занимающего до 10-15% толщины эпителиального пласта. Характерны выраженные в разной степени межклеточный отёк, дистрофия и очаги некроза эпителиоцитов (кератиноцитов), особенно в поверхностных слоях. Базальная мембрана эпителия в большинстве случаев не изменена, но у некоторых больных может быть утолщена и склерозирована. В результате некроза различных по площади участков многослойного плоского эпителия формируются эрозии (эрозивный эзофагит), а при более глубоких поражениях, вплоть до мышечной оболочки и даже глубже, — язвы (язвенный эзофагит).

Наряду с дистрофически-некротическими изменениями эпителия в СО отмечаются нарушения микроциркуляции с гиперемией сосудов. Характерны увеличение количества и изменение длины сосудисто-стромальных сосочков. В толще эпителия и субэпителиальном слое выявляют очаговые (как правило, периваскулярные), а местами диффузные лимфоплазмоклеточные инфильтраты с примесью нейтрофильных лейкоцитов и единичных эозинофилов. Появление интраэпителиальных нейтрофильных лейкоцитов и накопление их в воспалительном инфильтрате в сосудистостромальных сосочках, в собственной пластинке СО свидетельствуют об обострении и прогрессировании воспалительного процесса.

Существенное увеличение количества эозинофильных лейкоцитов и тем более наличие интраэпителиальных эозинофильно-клеточных микроабсцессов в сочетании с субэпителиальным склерозом собственной пластинки СО служат критериями диагноза эозинофильного эзофагита . Гладкомышечные клетки собственной пластинки СО демонстрируют признаки выраженной дистрофии или атрофии, а в редких случаях — состояние коагуляционного некроза.

Воспалительные, некротические или гиперпластические изменения могут распространяться и на пищеводные железы. У небольшого числа больных признаков активно текущего воспаления при гистологическом исследовании не обнаруживают. При этом в СО пищевода отмечается разрастание рыхлой, а местами плотной волокнистой соединительной ткани (склероз), как и в дне персистирующих эрозий и язв.

При гистологическом исследовании может быть выявлена метаплазия многослойного плоского неороговевающего эпителия пищевода, которая приводит к появлению на его месте цилиндрического (железистого) эпителия с железами кардиального или фундального (желудочного) типа. СО кардиального типа обычно имеет ворсинчатую поверхность, часто характеризуется небольшими ямочными углублениями без правильно сформированных желез (фовеолярный тип), хотя последние могут быть полностью сформированы (железистый тип), но всегда представлены только слизистыми клетками, не содержат париетальных, главных или бокаловидных клеток. СО фундального (желудочного) типа отличается наличием в железах кислотопродуцирующих париетальных и главных клеток, а из покровного эпителия иногда формируются типичные валики, покрытые покровно-ямочным эпителием. При этом железы чаще немногочисленны, «сдавлены» разрастаниями соединительной ткани и диффузным лимфоплазмоклеточным инфильтратом с примесью нейтрофильных лейкоцитов.

При метаплазии СО пищевода кардиального, кардиального кислотопродуцирующего или фундального типа риск развития АКП не увеличивается. Однако если метаплазия приводит к появлению так называемого специализированного эпителия, как в ряде источников именуют железистый эпителий кишечного типа, риск озлокачествления повышается. Специализированный эпителий представляет собой кишечную метаплазию железистого эпителия, причем главный критерий его

гистологической диагностики — появление бокаловидных клеток (хотя бы одной такой клетки в пределах биоптата, так как изменения имеют мозаичный характер) .

Морфологическим субстратом НЭРБ можно считать расширение (отек) межклеточных пространств, особенно в базальном слое эпителия, и дистрофические изменения кератиноцитов.

Манометрия высокого разрешения

Исследование двигательной функции пищевода проводят с использованием манометрии высокого разрешения. При ГЭРБ с ее помощью выявляют снижение давления НПС, наличие ГПОД, увеличение количества ПРНПС, количественные показатели совокупной перистальтической активности стенки органа, эзофагоспазм, атипичные случаи ахалазии кардии, диагностируют синдромы руминации и супрагастральной отрыжки . Исследование позволяет верифицировать положение НПС для проведения рН-метрии. Оно является необходимым атрибутом обследования пациента, которое проводят для решения вопроса о хирургическом лечении ГЭРБ . При анализе результатов манометрии высокого разрешения следует пользоваться Чикагской классификацией нарушений моторики пищевода (УДД 1, УУР А).

рН-метрия

Основным методом диагностики ГЭР служит рН-метрия. Исследование можно проводить как амбулаторно, так и в стационарных условиях. При диагностике ГЭР результаты рН-метрии оценивают по общему времени, в течение которого сохраняется рН<4,0, общему количеству рефлюксов за сутки, количеству рефлюксов продолжительностью более 5 мин, наибольшей длительности рефлюкса.

Основные показания к проведению рН-метрии:

Характерные проявления ГЭРБ в отсутствие эндоскопических изменений в пищеводе;

Внепищеводные проявления ГЭРБ: боль в груди, не связанная с заболеваниями сердечно-сосудистой системы;

Планируемое хирургическое лечение ГЭРБ и контроль эффективности лечения при сохраняющихся симптомах заболевания;

Подбор лекарственных препаратов и контроль эффективности проводимого консервативного лечения .

Суточная рН-метрия имеет очень высокую чувствительность (88-95%) в диагностике ГЭРБ и, кроме того, помогает в индивидуальном подборе лекарственных препаратов (УДД 1, УУР А).

рН-импедансометрия

Импедансометрия пищевода — метод регистрации жидких и газовых рефлюксов, основанный на измерении сопротивления (импеданса), которое оказывает электрическому току содержимое желудка, попадающее в просвет пищевода. Это методика диагностики рефрактерной ГЭРБ, позволяющая определять эпизоды рефлюксов в пищевод независимо от значения рН рефлюктата, а также физическое состояние (газ, жидкость) и клиренс болюса, попавшего в пищевод во время

рефлюкса.

Основные показания к проведению рН-импедансометрии:

Атипичные формы и внепищеводные проявления ГЭРБ: хронический кашель, бронхиальная астма, хронический фарингит, выраженная отрыжка;

Оценка эффективности антисекреторной терапии ГЭРБ без отмены препарата при наличии постоянных симптомов болезни;

Оценка эффективности хирургического лечения ГЭРБ (УДД 1, УУР А).

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование пищевода не применяют с целью диагностики ГЭРБ, но оно позволяет обнаружить ГПОД, диффузный эзофагоспазм, стриктуры пищевода и заподозрить короткий пищевод у тех пациентов, которым планируется хирургическое лечение .

Другие методы диагностики

В высокоспециализированных учреждениях в диагностике ГЭРБ могут быть использованы такие методы, как измерение импеданса СО пищевода , определение содержания пепсина в слюне , импедансная планиметрия .

Внедрение методов эндоскопии высокого разрешения, эндоскопии в режиме NBI, ZOOM-эндоскопии (увеличительной эндоскопии) помогает обнаружить метапластические изменения эпителия пищевода и выполнить прицельную биопсию с целью получения материала для гистологического исследования .

Эндоскопическое УЗИ пищевода служит основным методом выявления эндофитно растущих опухолей.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Консервативное лечение

Лечение пациентов с ГЭРБ должно быть индивидуализировано и ориентировано в соответствии с клиническими проявлениями заболевания и их выраженностью. Цель лечения — устранение симптомов, а при эрозивном эзофагите — заживление эрозий и предупреждение осложнений. У пациентов с пищеводом Баррета целью является профилактика прогрессирования и развития дисплазии и АКП .

Лечение должно быть направлено на уменьшение выраженности рефлюкса, снижение агрессивных свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиту СО пищевода. В настоящее время основными принципами лечения ГЭРБ являются назначение ИПП и проведение длительной основной (не менее 4-8 нед) и поддерживающей (6-12 мес) терапии. При несоблюдении этих условий вероятность рецидива заболевания очень высока. Исследования, проведенные во многих странах мира, показали, что более чем у 80% пациентов, не получающих адекватного поддерживающего лечения, рецидив развивается в течение ближайших 26 нед, а вероятность рецидива в течение года составляет 90-98%. Из этого следует, что необходимо проводить поддерживающее лечение .

Изменение образа жизни следует считать обязательной предпосылкой эффективного антирефлюксного лечения пациентов с ГЭРБ. В первую очередь необходимо уменьшить массу тела, если она избыточная , и отказаться от курения . Пациенты должны избегать переедания и прекращать прием пищи за 2 ч до сна . В то же время не следует увеличивать число приемов пищи: необходимо соблюдать 3-4-разовое питание и отказаться от так называемых перекусов. Рекомендации по частому дробному питанию необоснованны.

Важно максимально избегать ситуаций, способствующих повышению внутрибрюшного давления (ношение тугих поясов, корсетов и бандажей, поднятие тяжестей более 8-10 кг на обе руки, работы, сопряженные с наклоном туловища вперед, физические упражнения, связанные с перенапряжением мышц брюшного пресса). Пациентам, у которых возникает изжога или регургитация в положении лежа, необходимо поднять изголовье кровати .

Диетические рекомендации должны быть строго индивидуальны с учётом результатов тщательного анализа анамнеза пациента. Нужно избегать употребления томатов в любом виде, кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, жирной пищи, шоколада, кофе. Необходимо максимально ограничить употребление алкоголя, очень горячей и холодной пищи, газированных напитков .

Больных нужно предупредить о побочном действии препаратов, снижающих тонус НПС (нитраты, антагонисты ионов кальция группы нифедипина, теофиллин, прогестерон, антидепрессанты), и тех, которые сами могут послужить причиной воспаления (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин).

Медикаментозное лечение включает известные группы препаратов.

Альгинаты
Патогенетически обоснованным терапевтическим способом уменьшения «кислотного кармана» и нейтрализации кислоты в области пищеводно-желудочного перехода у больных с ГЭРБ является приём альгинатов, которые формируют механический барьер-плот, препятствующий забросу содержимого желудка в пищевод. Создавая защитный барьер на поверхности желудочного содержимого, эти препараты способны значительно и длительно (более 4,5 ч) уменьшать количество как патологических кислых ГЭР, так и слабощелочных дуоденогастроэзофагеальных рефлюксов (ДГЭР), создавая тем самым оптимальные физиологические условия для СО пищевода. . Кроме того, альгинаты оказывают цитопротективное и сорбционное действие. Доказана фармакологическая совместимость альгинатов с антисекреторными препаратами при лечении ГЭРБ. Альгинаты принимают по 10 мл 3-4 раза в день через 30-40 мин после еды и 1 раз на ночь до стойкого купирования симптомов заболевания, а затем — в режиме «по требованию» (УДД 1, УУР А).

Антациды
Антацидные средства (алюминия фосфат 2,08 г, комбинированные препараты — алюминия гидроксид 3,5 г и магния гидроксид 4,0 г в виде суспензии, алюминия гидроксид 400 мг и магния гидроксид 400 мг, а также кальция карбонат 680 мг и магния гидроксикарбонат 80 мг в виде таблеток) применяют для устранения умеренно выраженных и редко возникающих симптомов, особенно тех, которые связаны с несоблюдением рекомендованного образа жизни (УДД 1, УУР А).

Антациды можно применять как в качестве монотерапии редко возникающей изжоги, не сопровождающейся развитием эзофагита, так и в схемах комплексной терапии ГЭРБ, так как они эффективны в быстром устранении симптомов. Антациды следует принимать в зависимости от выраженности симптомов, обычно через 1,5-2 ч после еды и на ночь. Данных, которые бы свидетельствовали о возможности их постоянного применения, недостаточно (УДД 2, УУР В).

Адсорбенты (диоктаэдрический смектит) оказывают комплексное действие: во‑первых, нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока, во‑вторых, дают выраженный адсорбирующий эффект, связывая компоненты содержимого ДПК (желчные кислоты, лизолецитин) и пепсин. Таким образом, диоктаэдрический смектит повышает устойчивость СО пищевода к повреждающему действию рефлюктата. Адсорбенты можно применять как в качестве монотерапии при клинических проявлениях НЭРБ, так и в составе комплексной терапии ГЭРБ, особенно при смешанном (кислотный+желчный) рефлюксе. Диоктаэдрический смектит назначают по 1 пакетику (3 г) 3 раза в день (УДД 1, УУР А).

Прокинетики способствуют восстановлению физиологического состояния пищевода, воздействуя на патогенетические механизмы ГЭРБ, уменьшая количество ПРНПС и улучшая пищеводный клиренс путем стимуляции двигательной функции нижележащих отделов пищеварительного тракта. Прокинетики можно применять в составе комплексной терапии ГЭРБ вместе с ИПП . Прокинетический препарат итоприда гидрохлорид (50 мг 3 раза в день) относится к средствам патогенетического лечения ГЭРБ, поскольку нормализует двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта (УДД 1, УУР А).

При наличии как пищеводных, так и внепищеводных проявлений ГЭРБ эффективны ИПП — препараты , подавляющие активность фермента Н+, К+-АТФазы, находящегося на апикальной мембране париетальной клетки и осуществляющего последний этап синтеза соляной кислоты. ИПП считают наиболее эффективными и безопасными препаратами для лечения ГЭРБ. В клинических исследованиях ИПП постоянно демонстрируют наибольшую эффективность в лечении эрозивного эзофагита и купировании ГЭРБассоциированных симптомов (УДД 1, УУР А).

Снижение продукции кислоты считают основным фактором, способствующим заживлению эрозивно-язвенных поражений. При наличии единичных эрозий пищевода (А/1-я стадия эзофагита) вероятность их заживления в течение 4 нед лечения высока, поэтому продолжительность основного курса в данном случае может составлять 4 нед с использованием стандартной дозы ИПП: рабепразол по 20 мг в день (УДД 1, УУР А), или омепразол по 20 мг 2 раза в день, или декслансопразол по 60 мг в день (УДД 1, УУР А), или пантопразол по 40 мг в день, или эзомепразол по 40 мг в день, желательно с проведением контрольного эндоскопического исследования.

При выявлении множественных эрозий пищевода (В-С/2-4-я стадия эзофагита), а также осложнений ГЭРБ продолжительность курса лечения любым препаратом из группы ИПП должна составлять не менее 8 нед, так как в этом случае можно добиться эффективности 90-95%.

При необоснованном сокращении курсе лечения множественных эрозий пищевода до 4 нед частота их заживления значительно ниже. Кроме того, такое необоснованное уменьшение продолжительности лечения эрозивных форм ГЭРБ может быть причиной быстрого последующего рецидивирования, а также развития осложнений . Пациентам с типичным симптомокомплексом рефлюкса, которые не дают адекватного ответа на терапию ИПП в стандартной дозе 1 раз в день, может быть рекомендован прием ИПП 2 раза в день. При этом следует учитывать, что такая дозировка не утверждена в инструкциях по применению этих препаратов. Продолжительность поддерживающей терапии после заживления эрозий должна составлять как минимум 16-24 нед. При возникновении осложнений ГЭРБ поддерживающую терапию следует проводить ИПП также в полной дозе (УДД 1, УУР А).

ИПП эффективно контролируют рН в нижней трети пищевода, поэтому выраженность симптомов быстро уменьшается и они исчезают у пациентов как с эрозивным эзофагитом, так и с НЭРБ. В отсутствие эрозий пищевода для лечения НЭРБ можно назначить ИПП в половинной дозе, в том числе рабепразол в дозе 10 мг 1 раз в день при курсовом лечении и приеме в режиме «по требованию», что фармакоэкономически оправдано (УДД 1, УУР А), а также декслансопразол по 30 мг 1 раз в день (УДД 1, УУР А).

При лечении больных с ГЭРБ рекомендуется применять индивидуальный подход к назначению антисекреторной терапии и выбору препарата, основанный на тщательном анализе клинической картины и результатов ЭГДС. В первую очередь анализируют жалобы больного, в частности на изжогу (кроме изжоги, можно принимать во внимание и другие доказанные симптомы ГЭРБ). Критериями оценки жалоб служат частота их возникновения: редко (1-2 раза в неделю) и часто (более 2 раз в неделю), а также длительность существования: небольшая (менее 6 мес) и значительная (более 6 мес). При оценке статуса пациента и анамнеза учитывают мужской пол и возраст более 50 лет как факторы риска развития рецидива, указания на наличие эрозивного эзофагита при проведении ЭГДС в прошлом, причем существенное значение имеет стадия имевшегося ранее эрозивного эзофагита. При оценке статуса больного также следует обратить внимание на наличие избыточной массы тела (ИМТ>25), ожирения (ИМТ>30) и ГПОД. Необходимо исключить наличие «симптомов тревоги» (дисфагия, уменьшение массы тела, анемия).

Необходимо учитывать особенности отдельных антисекреторных препаратов. Так, блокаторы Н2-рецепторов не следует использовать в качестве терапии первой линии в связи с их значительно меньшей эффективностью по сравнению с ИПП .

Благодаря высокой константе диссоциации рКа рабепразол способен быстро аккумулироваться в большом количестве париетальных клеток и приводить к быстрому и выраженному торможению секреции кислоты, связывая протонную помпу, что обеспечивает высокую скорость действия и стойкий антисекреторный эффект уже после 1-х суток приема препарата . Фармакокинетические особенности рабепразола обусловливают эффективное купирование дневной и контроль ночной изжоги с 1-го дня терапии , высокую частоту заживления эрозий пищевода и поддержание длительной ремиссии ГЭРБ, в том числе при использовании препарата в режиме «по требованию» (УДД 1, УУР A).

Декслансопразол — единственный ИПП с модифицированным высвобождением активного вещества. Его капсула содержит гранулы двух типов, высвобождающие активное вещество в зависимости от pH в разных отделах тонкой кишки: высвобождение начинается в её верхнем отделе через 1-2 ч после приема препарата и продолжается в дистальном отделе через 4-5 ч . Двойное отсроченное высвобождение активного вещества позволяет пролонгировать его действие и способствует снижению секреции соляной кислоты в течение продолжительного времени. Пролонгирование эффекта декслансопразола обеспечивает эффективный контроль ночных симптомов ГЭРБ (УДД 1, УУР A).

В целом ИПП демонстрируют невысокую частоту побочных эффектов (менее 2%), среди которых могут наблюдаться диарея, головная боль, тошнота . Рабепразол характеризуется высоким уровнем безопасности в отношении частоты побочных эффектов и переносимости, а его метаболизм минимально зависит от системы цитохрома Р450 (УДД 1, УУР А). При назначении ИПП в больших дозах на длительный срок следует учитывать также возможность развития таких побочных эффектов, как остеопороз (хотя применение ИПП не следует рассматривать как самостоятельный и независимый фактор риска развития остеопороза) , избыточный бактериальный рост, инфекция Clostridium dificile и пневмония, у пациентов из групп риска, в первую очередь старше 65 лет . При длительном лечении ИПП можно применять в режиме «по требованию» и прерывистыми курсами .

Решение о длительности поддерживающей терапии ГЭРБ нужно принимать индивидуально с учетом стадии эзофагита, имеющихся осложнений, возраста пациента, а также стоимости и безопасности лечения ИПП. При ГЭРБ нет необходимости в определении инфекции H. pylori и тем более её эрадикации, однако следует установить наличие инфекции H. pylori и осуществить её эрадикацию при назначении терапии ИПП на длительный срок.

Не доказано, что лечение ИПП может привести к уменьшению эффективности клопидогрела при их совместном применении .
Необходимо особо подчеркнуть, что симптоматическое улучшение при терапии ИПП может наблюдаться и при других заболеваниях, в том числе злокачественных новообразованиях желудка, поэтому необходимо исключить такие заболевания.

Самый высокий процент эффективного лечения обострений ГЭРБ и сохранения ремиссии достигается при комбинированном применении ИПП, прокинетиков, альгинатов/антацидов/адсорбентов. Для быстрого купирования изжоги у больных с ГЭРБ, а также у пациентов, у которых на фоне терапии ИПП периодически возникают симптомы рефлюкса, может быть рекомендован прием препаратов альгиновой кислоты, при этом фармакокинетические свойства ИПП не ухудшаются и они не оказывают влияния на скорость формирования и эффективность защитного альгинатного барьера (УДД 1, УУР А).

При лечении ГЭРБ у беременных необходим индивидуальный подбор терапии с учетом потенциального вреда. Универсальными можно считать рекомендации по изменению образа жизни и правилам приема альгинатсодержащих препаратов при клинической необходимости и после консультации с врачом. Благодаря доказанной высокой эффективности и безопасности во всех триместрах беременности альгинаты являются препаратами выбора для лечения изжоги беременных (УДД 1, УУР А). Поскольку эти препараты почти не имеют побочных эффектов, их можно рекомендовать не только беременным, но также кормящим женщинам и практически здоровым лицам при эпизодическом возникновении изжоги.

При осложненных формах ГЭРБ возможно проведение коротких курсов терапии с использованием форм ИПП для внутривенного введения, преимуществами которых являются быстрое достижение антисекреторного эффекта и более высокая концентрация препарата в крови.

Как отмечалось ранее, ГЭРБ обычно характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Больные, у которых клинические симптомы заболевания не сопровождаются развитием эзофагита, нуждаются в приеме препаратов в режиме «pro re nata» — «по требованию» . Однако у пациентов с эрозивно-язвенным эзофагитом при таком режиме поддерживающей терапии высок (80-90%) риск развития рецидива заболевания в течение года. Вероятность возникновения рецидивов возрастает в случаях устойчивости начальных стадий эзофагита к терапии антисекреторными препаратами, а также при обнаружении низкого давления НПС.

Больные ГЭРБ должны находиться под активным диспансерным наблюдением с контрольным обследованием, которое проводят не реже 1 раза в год (Приложение № 1). При возникновении осложнений таких пациентов необходимо обследовать 2 раза в год, в том числе с проведением эндоскопического и морфологического исследования.

Термин «рефрактерная ГЭРБ» используют в случае неполного заживления СО пищевода и/или сохранения типичных симптомов ГЭРБ после проведения полного курса (4-8 нед) лечения ИПП в стандартной (один раз в сутки) дозе.

Наиболее распространенной причиной снижения эффективности проводимой терапии является недостаточная приверженность больных лечению, т. е. несоблюдение ими рекомендаций по изменению образа жизни и правилам приема ИПП. Для представителей этой группы препаратов показано увеличение активности при приёме утром за 30 мин до еды. Следует учитывать, что, согласно инструкции по применению рабепразола, на его активность ни время суток, ни прием пищи не влияют.

На соблюдение (или несоблюдение) предписанных врачом рекомендаций оказывают влияние прежде всего наличие и выраженность симптомов, знание основ патогенеза заболевания, сопутствующая терапия, вкус и консистенция принимаемого препарата, побочные эффекты, возраст, социально-экономический статус, мотивация больного. Безусловно, выполнение рекомендаций врача, в том числе по режиму питания и нормализации массы тела, следует считать основой успешного лечения. Причинами неэффективности терапии также нередко служат неправильное назначение ИПП, несоблюдение их дозировки и сроков терапии .

Фактором риска развития рефрактерной ГЭРБ является генетический полиморфизм CYP2C19. Риск развития рефрактерности к терапии ИПП у быстрых метаболизаторов CYP2C19 выше, чем у медленных метаболизаторов . Генетический полиморфизм CYP2C19 оказывает влияние на фармакокинетику и фармакодинамику ИПП, обусловливая различия в выраженности их антисекреторного действия и клинической эффективности при ГЭРБ , имея выраженные межиндивидуальные и межэтнические различия. В европейской популяции отмечается высокая распространенность генетического полиморфизма СYP2C19 с преобладанием быстрых метаболизаторов — более 70% . При этом у быстрых метаболизаторов отмечается более низкая частота заживления эрозий СО пищевода и более высокая частота рецидивирования ГЭРБ на фоне терапии, обусловленная более быстрым клиренсом, низкими плазменными концентрациями и возможным недостаточным антисекреторным эффектом из-за особенностей метаболизма ИПП .

В настоящее время выделен еще один тип метаболизаторов по изоферменту CYP2C19, названный «ультрабыстрым», который может часто встречаться в европейской популяции. У метаболизаторов этого типа метаболизм препаратов, расщепляющихся с помощью изофермента CYP2C19, происходит особенно быстро, что необходимо учитывать при оценке их эффективности .

Режим дозирования ИПП на основе особенностей генотипа CYP2C19 может быть терапевтической стратегией для преодоления недостаточного ингибирования соляной кислоты желудка у пациентов с рефрактерной ГЭРБ. В качестве ИПП, наименее подверженного влиянию генотипа CYP2C19, предложен рабепразол, так как он метаболизируется преимущественно в результате неферментативного процесса . (УДД 2, УУР В). При лечении некоторых таких больных необходимо применять антисекреторные препараты в высоких дозах, что должно быть верифицировано с помощью 24-часовой рН-метрии.

Время приема некоторых ИПП имеет важное значение, так как оказывает существенное влияние на их эффективность. Так, после приема омепразола и лансопразола до завтрака значительно легче контролировать уровень желудочного рН, чем после их прием без последующего употребления пищи. Декслансопразол можно принимать в любое время суток независимо от приема пищи (УДД 2, УУР В).

Причинами неэффективности ингибиторов секреции соляной кислоты могут быть наличие слабокислого рефлюкса, а также преобладание в рефлюктате содержимого ДПК с преимущественно щелочной средой, когда изжога и другие симптомы ГЭРБ возникают в результате действия на СО пищевода компонентов желчи и панкреатических ферментов. Рефлюкс имеет преимущественно кислотный характер у 50% больных с ГЭРБ, кислотный характер с желчным компонентом — у 39,7%, у 10,3% больных возникает желчный рефлюкс . Компоненты содержимого ДПК, вызывающие повреждение СО пищевода, — желчные кислоты, лизолецитин и трипсин. Наиболее хорошо изучено действие желчных кислот, которые, по-видимому, играют главную роль в патогенезе повреждения СО пищевода при ДГЭР.

При смешанном рефлюксе (кислотный с желчным компонентом) клинический эффект ИПП обусловлен не только подавлением собственно продукции кислоты, но и уменьшением общего объема желудочного секрета, что приводит к уменьшению объема рефлюктата. Однако повышение доз ИПП с целью купирования симптомов в таком случае не показано.

случае возникновения ДГЭР могут быть назначены в различных сочетаниях (в том числе с ИПП) следующие препараты: адсорбенты, альгинаты, антациды, прокинетики, урсодезоксихолевая кислота. При смешанном/билиарном рефлюксе адсорбенты (диоктаэдрический смектит) применяют не только с целью нейтрализации соляной кислоты, но и для адсорбции желчных кислот и лизолецитина, а также повышения устойчивости СО к действию повреждающих агрессивных факторов .

Cекреция муцинов в слизи при ГЭРБ снижается в зависимости от тяжести эзофагита , что является дополнительным фактором, предрасполагающим к развитию эрозивного эзофагита в условиях продолжающегося ГЭР. Двойной механизм действия рабепразола — кислотосупрессия наряду с цитопротективными свойствами: стимуляция секреции муцинов и повышение их концентрации в слизи пищевода, — его дополнительные преимущества при лечении ГЭРБ (УДД 4, УУР C).

При неэффективности лечения пациентов с ГЭРБ в течение 4 нед следует подтвердить наличие ГЭР с помощью объективного метода исследования — 24-часовой рН-импедансометрии . У пациентов с сохраняющимися симптомами, у которых не обнаруживают патологические рефлюксы при проведении рН-импедансометрии и отсутствует корреляция рефлюксов с возникновением симптомов, скорее всего, имеется не ГЭРБ, а так называемая «функциональная изжога» .

Хирургическое лечение

Антирефлюксное хирургическое лечение считают показанным при осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, развитие пищевода Баррета с дисплазией эпителия высокой степени, доказанной двумя морфологами, частые аспирационные пневмонии). В некоторых случаях, если пациенту по тем или иным объективным либо субъективным причинам не может быть проведена консервативная терапия ГЭРБ, следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении и при ее неосложненном течении. Хирургическое лечение может быть более эффективным у тех пациентов с ГЭРБ, у которых имеются типичные проявления заболевания и лечение которых с помощью ИПП тоже эффективно . При неэффективности ИПП, а также при наличии внепищеводных проявлений хирургическое лечение будет менее эффективным.

Рассматривать вопрос о хирургическом лечении нужно совместно с опытным в данной области хирургом, если выполнены все мероприятия по нормализации образа жизни, с помощью рН-импедансометрии доказано наличие патологического желудочно-пищеводного рефлюкса, а с помощью манометрии — отсутствие выраженных нарушений перистальтики грудного отдела пищевода.

Ведение больных с пищеводом Баррета

Необходимость активного диспансерного наблюдения за больными с пищеводом Баррета обусловлена тем, что в случае ранней диагностики дисплазии эпителия можно предотвратить развитие АКП. Верификацию диагноза пищевода Баррета и установление степени дисплазии проводят с помощью гистологического исследования. Если при этом выявляют дисплазию низкой степени, необходимо назначить ИПП и повторить гистологическое исследование через 3 мес. При сохранении дисплазии низкой степени больным рекомендуют продолжить постоянный прием ИПП в полной дозе и провести гистологическое исследование через 3 и 6 мес, затем гистологическое исследование выполняют ежегодно. Если выявляют дисплазию высокой степени, необходимо назначить ИПП в двойной дозе с параллельной оценкой результатов гистологического исследования и последующим решением вопроса о методе лечение больного — эндоскопическое или хирургическое. Более подробные алгоритмы ведения больных с пищеводом Баррета представлены в специальных клинических рекомендациях.

Заключение

Данные клинические рекомендации предназначены для врачей-терапевтов, врачей общей практики (семейные врачи), гастроэнтерологов, хирургов, эндоскопистов, организаторов здравоохранения, медицинских работников со средним медицинским образованием.

Консервативное лечение больных с ГЭРБ можно проводить в амбулаторных условиях при участии врача-гастроэнтеролога. Стационарное лечение осуществляют в условиях дневного или круглосуточного стационара в специализированных гастроэнтерологических и терапевтических отделениях при наличии специализированных гастроэнтерологических коек и специалиста, прошедшего профессиональную переподготовку по специальности «гастроэнтерология».

Выполнение клинических рекомендаций может оказать положительное влияние на качество оказания медицинской помощи пациентам с ГЭРБ и профилактики осложнений, в частности при соблюдении необходимых сроков лечения, проведении активного амбулаторного наблюдения за соответствующими группами больных. Авторы надеются, что данное методическое пособие поможет практикующим врачам и организаторам здравоохранения в реализации этих целей.

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации
   1. 1. Болезни пищевода. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. (ред.). М.: Триада-X; 2000. 179 с. . 2. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Шептулин А.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Рекомендации по диагностике и лечению. М.; 2013. 20 с. . 3. Трухманов А.С., Джахая Н.Л., Кайбышева В.О., Сторонова О.А. Новые аспекты рекомендаций по лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Гастроэнтерол гепатол: новости, мнения, обучение 2013; 1:2-9. . 4. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Современный подход к терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болез- ни во врачебной практике. Рус мед журн. Болезни органов пищеварения 2003; 5(2):43. . 5. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Лебедева Е.Г. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: Учебно- методическое пособие. М.: ВУНЦМЗ РФ; 2000. 48 с. . 6. Modlin I.M., Hunt R.H., Malfertheiner P. et al. Nonerosive reflux disease - defining the entity and delineating the management. Digestion 2008; 78(Suppl 1):1-5. 7. Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: от патогенеза к тера- певтическим аспектам. Consilium medicum 2013; 15(8):30-4. . 8. Зайратьянц О.В., Маев И.В., Смольянникова В.А., Мовтаева П.Р. Патологическая анатомия пищевода Баррета. Арх пат 2011; 73(3):21-6. . 9. Зайратьянц О.В. Зайратьянц Г.О., Мовтаева П.Р. Проблемы современной гастроэнтерологии: пище- вод Баррета. Клин и экспер морфол 2012; 2:9-16. . 10. Chandrasoma P.T., DeMeester T.R. GERD. Reflux to Esophageal Adenocarcinoma. Burlington, USA: Academic Press 2006, ISBN13:978-0-12-369416-4:447. 11. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. Пищевод Баррета. В двух томах. М.: Шико; 2011. . 12. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А. Оперативная эндо- скопия пищевода. М.; 1999. 273 с. . 13. Дронова О.Б., Каган И.И., Третьяков А.А., Мищенко А.Н. Диагностика гастроэзофагеальной реф- люксной болезни. Оренбург; 2008. 90 с. . 14. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Эволюция представ- лений о роли нарушений двигательной функции пище- вода в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2010; 20(2):13-9. . 15. Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клинические и фармакологиче- ские аспекты. РМЖ 2002; 10(4). . 16. Stanghellini V. Three-month prevalence rates of gastrointestinal symptoms and the influence of demographic factors: Results from the Domestic International Gastroenterology Surveillance Study (DIGEST). Scand J Gastroenterol 1999; 231(Suppl):20-8. 17. Дронова О.Б., Мирончев О.А. Анатомо-эндоскопические особенности пищеводно-желудочного перехода и их клиническое значение. Вопр реконструкт и пластич хир 2007; 3-4:40-2. . 18. Трухманов А.С, Сторонова О.А., Ивашкин В.Т. Клиническое значение исследования двигательной функ- ции пищеварительной системы: прошлое, настоящее, будущее. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2013; 23(5):4-14. . 19. Трухманов А.С. Влияние антагонистов допамино- вых рецепторов на двигательную функцию желу- дочно-кишечного тракта. Леч врач 2012; (9):80-3. . 20. Сторонова О.А., Трухманов А.С., Джахая Н.Л., Ивашкин В.Т. Нарушения пищеводного клиренса при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и возмож- ности их коррекции. Рос журн гастроэнтерол гепа- тол колопроктол 2012; 21(2):14-21. . 21. Сторонова О.А., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Роль защитных факторов СО пищевода в лечении гастро- эзофагеальной рефлюксной болезни. Клин перспект гастроэнтерол гепатол 2014; (5):37-42. . 22. Namiot Z., Sarosiek J., Marcinkiewicz M. et al. Declined human esophageal mucin secretion in patients with severe reflux esophagitis. Dig Dis Sci 1994; 39:2523- 9. 23. Niv Y., Fass R. The role of mucin in GERD and its complications. Gastroenterol Hepatol 2011; 9(1):55-9. 24. Van Roon A.H. et al. Impact of gastro-esophageal reflux on mucin mRNA expression in the esophageal mucosa. J Gastrointest Surg 2008; 12:1331-40. 25. Dent J. Pathogenesis of gastro-oesophageal reflux disease and novel options for its therapy. Neurogastroenterol Motil 2008; 20(1):91-102. 26. Tsoukali E., Sifrim D. Investigation of extraesophageal gastroesophageal reflux disease. Ann Gastroenterol 2013; 26(4): 290-5. 27. Wu J.C., Mui L.M., Cheung C.M., Chan Y., Sung J.J. Obesity is associated with increased transient lower esophageal sphincter relaxation. Digestion 2007; 132(3):883-9. 28. Rohof W.O., Bennink R.J., Smout A.J., Thomas E., Boeckxstaens G.E. An alginate-antacid formulation localizes to the acid pocket to reduce acid reflux in patients with gastroesophageal reflux disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11:1585-91. 29. Kahrilas P.J., McColl K., Fox M., O’Rourke L., Sifrim D., Smout A.J. et al. The acid pocket: a target for treatment in reflux disease? Am J Gastroenterol 2013; 108:1058-64. 30. Fletcher J., Wirz A., Young J. et al. Unbuffered highly acidic gastriс juice exists at the gastroesophageal junction after a meal. Gastroenterology 2001; 121(4):775-83. 31. Beaumont H., Bennink R., de Jong J. et al. The position of the acid pocket as a major risk factor for acidic reflux in healthy subjects and patients with GORD. Gut 2010; 59:441-51. 32. Vakil et al. The Montreal Definition and Classification of GERD. Am J Gastroenterol 2006; 101:1900-20. 33. Tytgat G.N., McColl K., Tack J. New algorithm for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27(3):249-56. 34. Katz P.O., Gerson L.B., Vela M.F. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2013; 108(3):308-28. 35. Рощина Т.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных бронхиальной астмой: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.; 2002. 21 с. . 36. Shaheen N.J., Weinberg D.S., Deaberg T.D. Upper endoscopy for gastroesophageal reflux disease: Best practice advice from the clinical guidelines of the American College of Physicians. Ann Intern Med 2012; 157(11):808-16 37. Abe Y., Sasaki Y., Yagi M., Yaoita T., Nishise S., Ueno Y. Diagnosis and treatment of eosinophilic esophagitis in clinical practice. Clin J Gastroenterol 2017; 10(2):87-102. 38. Пищевод Баррета. Клинические рекоменда- ции Российского общества патологоанатомов. Зайратьянц О.В., Кононов А.В. (ред.), 2016. http://www.patolog.ru . 39. Fitzgerald R.C., di Pietro M., Ragunath K. British Society of Gastroenterology guidelines on the diagnosis and management of Barrett’s oesophagus. Gut 2014; 63(1):7-42. 40. Koukias N., Woodland P., Yazaki E. Supragastric Belching: Prevalence and association with gastroesophageal reflux disease and esophageal hypomotility. J Neurogastroenterol Motil 2015; 21(3): 398-403. 41. Kessing B.F., Bredenoord A.J., Smout A.J. Objective manometric criteria for the rumination syndrome. Am J Gastroenterol 2014; 109(1):52-9. 42. Jobe B.A., Richter J.E., Hoppo T. Preoperative diagnostic workup before antireflux surgery: An evidence and experience-based consensus of the Esophageal Diagnostic Advisory Panel. J Am Coll Surg 2013; 217:586-97. 43. Mello M., Gyawali C.P. Esophageal manometry in gastroesophageal reflux disease. Gastroenterol Clin N Am 2014; 43:69-87. 44. Трухманов А.С., Сторонова О.А., Ивашкин В.Т. Клиническое значение 24-часовой рН-метрии в диа- гностике и оценке эффективности лекарственных пре- паратов у больных с заболеваниями пищевода и желуд- ка. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016; 26(6):55-68. . 45. Джахая Н.Л., Трухманов А.С., Коньков М.Ю., Склянская О.А., Шептулин А.А., Ивашкин В.Т. Возможности 24-часового мониторирования рН в пищеводе в диагностике и контроле эффектив- ности лечения ГЭРБ. Рос журн гастроэнтерол гепа- тол колопроктол 2012; (1):23-30. . 46. Сторонова О.А., Трухманов А.С. Практическому врачу о продолжительной интрагастральной рН-метрии: Пособие для врачей. Ивашкин В.Т. (ред.) М.; 2012. 16 с. . 47. Hirano I., Richter J.E. ACG practice guidelines: Esophageal reflux testing. Am J Gastroenterol 2007; 102:668-85. 48. Кайбышева В.О., Сторонова О.А., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Внутрипищеводная рН-импедансометрия в диагностике ГЭРБ. Рос журн гастроэнтерол гепа- тол колопроктол 2013; (2):4-12. . 49. Sifrim D., Fornari F. Esophageal impedance-pH monitoring. Dig Liver Dis 2008; 40:161-6. 50. Villa N., Vela M.F. Impedance-pH testing. Gastroenterol Clin N Am 2013; 42:17-26. 51. Saleh C.M.G., Smout J.P.M., Bredenoord A.J. The diagnosis of gastro-esophageal reflux disease cannot be made with barium esophagograms. Neurogastroenterol Motil 2015; 27:195-200. 52. Ates F., Yuksel E.S., Higginbotham T. Mucosal impedance discriminates GERD from non-GERD conditions. Gastroenterology 2015; 148:334-43. 53. Hayat J.O., Gabieta-Somnez S., Yazaki E. Pepsin in saliva for the diagnosis of gastro-oesophageal reflux disease. Gut 2015; 464:373-80. 54. Smeets F.G., Keszthelyi D., Bouvy N.D. Does measurement of esophagogastric junction distensibility by EndoFLIP predict therapy-responsiveness to endoluminal fundoplication in patients with gastroesophageal reflux disease? J Neurogastroenterol Motil 2015; 21:255-64. 55. Kwiatek M.A., Pandolfino J.E., Hirano I. Esophagogastric junction distensibility assessed with an endoscopic functional luminal imaging probe (EndoFLIP). Gastrointest Endosc 2010; 72:272-8. 56. Hirano I., Pandolfino J.E., Boeckxstaens G.E. Functional Lumen Imaging Probe for the Management of Esophageal Disorders: Expert Review From the Clinical Practice Updates Committee of the AGA Institute. Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15(3):325-34. 57. Hoffman A., Basting N., Goetz M. High-definition endoscopy with i-Scan and lugol’s solution for more precise detection of mucosal breaks in patients with reflux symptoms. Endoscopy 2009; 41:103-12. 58. Sharma P., Wani S., Bansal A.A feasibility trial of narrow band imaging endoscopy in patientes with gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2007; 133:454-64. 59. Swager A., Curvers W.L., Bergman J.J. Diagnosis by endoscopy and advanced imaging. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2015; 29:97-111. 60. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology 2008; 135:1383-91. 61. Gunaratnam N.T., Jessup T.P., Inadomi J. Sub-optimal proton pump inhibitor dosing is prevalent in patients with poorly controlled gastrooesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23:1473-7. 62. Schindlbeck N.E., Klauser A.G., Berghammer G. Three year follow up of patients with gastrooesophageal reflux disease. Gut 1992; 33:1016-9. 63. Jacobson B.C., Somers S.C., Fuchs C.S. Body-mass index and symptoms of gastro esophageal reflux in women. N Engl J Med 2006; 354:2340-8. 64. Kaltenbach T., Crockett S., Gerson L.B. Are lifestyle measures effective in patients with gastroesophageal reflux disease? An evidence-based approach. Arch Intern Med 2006; 166:965-71. 65. Ness-Jensen E., Hveem K., El-Serag H. et al. Lifestyle intervention in gastroesophageal reflux disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2016; 14(2):175-82. 66. Piesman M., Hwang I., Maydonovitch C. Nocturnal reflux episodes following the administration of a standardized meal. Does timing matter? Am J Gastroenterol 2007; 102:2128-34. 67. Stanciu C., Bennett J.R. Effects of posture on gastrooesophageal reflux. Digestion 1977; 15:104-9. 68. Hamilton J.W., Boisen R.J., Yamamoto D.T. Sleeping on a wedge diminishes exposure of the esophagus to refluxed acid. Dig Dis Sci 1988; 33:518-22. 69. Kwiatek M.A., Roman S., Fareeduddin A., Pandolfino J.E., Kahrilas P.J. An alginate-antacid formulation (Gaviscon Double Action Liquid) can eliminate or displace the postprandial ‘acid pocket’ in symptomatic GERD patients. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34:59-66. 70. Thomas E., Wade A., Crawford G., Jenner B., Levinson N., Wilkinson J. Randomised clinical trial: relief of upper gastrointestinal symptoms by an acid pocket-targeting alginate-antacid (Gaviscon Double Action) - a double-blind, placebo-controlled, pilot study in gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39:595-602. 71. Dettmar P.W. et al. The suppression of gastrooesophageal reflux by alginates. Int J Clin Pract 2007; 61(10):1654-62. 72. Weingärtner U. Rennie-Verwender bestätigen zuverlässige Wirkung bei Sodbrennen. Pharm Ztg 2010; 155(18):80-5. 73. Netzer P., Brabetz-Höfliger A., Bründler R., Flogerzi B., Hüsler J., Halter F. Comparison of the effect of the antacid Rennie versus low-dose H2-receptor antagonists (ranitidine, famotidine) on intragastric acidity. Aliment Pharmacol Ther 199; 12(4):337-42. 74. Sulz M.C., Manz M., Grob P., Meier R., Drewe J., Beglinger C. Comparison of two antacid preparations on intragastric acidity - a two-centre open randomised cross-over placebo-controlled trial. Digestion 2007; 75(2- 3):69-73. 75. Vatier J., Célice-Pingaud C., Farinotti R. Interests of the ‘artificial stomach’ techniques to study antacid formulations: comparison with in vivo evaluation. Fundam Clin Pharmacol 1998; 12(6):573-83. 76. Simoneau G. Absence of rebound effect with calcium carbonate. Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1996; 21(4):351-7. 77. Khan M., Santana J., Donnellan C. Medical treatments in the short term management of reflux oesophagitis. Cochrane Database Syst Rev 2008; 77(5):620. 78. Tran T., Lowry A.M., El-Serag H.B. Meta-analysis: The efficacy of over-the-counter gastro-oesophageal reflux disease therapies. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25:143-53. 79. Сторонова О.А., Трухманов А.С., Ивашкина Н.Ю., Ивашкин В.Т. Возможности повышения эффективно- сти лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при применении диоктаэдрического смектита. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2015; 25(5):16-24. . 80. Champion M.C. Prokinetic therapy in gastroesophageal reflux disease. Can J Gastroenterol 1997; 11:55B‑65B. 81. Ren L.H., Chen W.X., Qian L.J. Addition of prokinetics to PPI therapy in gastroesophageal reflux disease: A meta-analysis. World J Gastroenterol 2014; 20:2412-9. 82. Kim Y.S., Kim T.H., Choi C.S., Shon Y.W., Kim S.W., Seo G.S., Nah Y.H., Choi M.G., Choi S.C. Effect of itopride, a new prokinetic, in patients with mild GERD: a pilot study. World J Gastroenterol 2005; 11(27):4210-4. 83. Ezzat W.F., Fawaz S.A., Fathey H., El Demerdash A. Virtue of adding prokinetics to proton pump inhibitors in the treatment of laryngopharyngeal reflux disease: prospective study. J Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 40(4):350-6. 84. Chun B.J., Lee D.S. The effect of itopride combined with lansoprazole in patients with laryngopharyngeal reflux disease. Eur Arch Otorhinolaryngol 201; 270(4):1385-90. 85. Федорченко Ю.Л. Сравнительная характеристика про- кинетиков при лечении гастроэзофагеальной рефлюкс- ной болезни у больных сахарным диабетом. Экспер и клин гастроэнтерол 2013; 5:42-8. . 86. Robinson M. et al. Onset of symptom relief with rabeprazole: a community-based, open-label assessment of patients with erosive oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:445-54. 87. Caos A. et al. Rabeprazole for the prevention of pathologic and symtomatic Relapse of erosive or ulсerative Gastroesophageal Reflux disease. Am J Gastroenterol 2000; 95(11):3081-8. 88. Birbara Ch. et al. Rabeprazole for the prevention of recurrent erosive or ulcerative gastro-esophageal reflux disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12:889-97. 89. Fass R., Inadomi J., Han C. et al. Maintenance of heartburn relief after step-down from twice-daily proton pump inhibitor to once-daily dexlansoprazole modified release. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10(3):247-53. 90. Howden C.W., Larsen L.M., Perez M.C. et al. Clinical trial: efficacy and safety of dexlansoprazole MR60 and 90 mg in healed erosive oesophagitis - maintenance of healing and symptom relief. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30(9):895-907. 91. Metz D.C., Howden C.W., Perez M.C. et al. Clinical trial: dexlansoprazole MR, a proton pump inhibitor with dual delayed-release technology, effectively controls symptoms and prevents relapse in patients with healed erosive oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29(7):742-54. 92. Sharma P., Shaheen N.J., Perez M.C. et al. Clinical trials: healing of erosive oesophagitis with dexlansoprazole MR, a proton pump inhibitor with a novel dual delayedrelease formulation - results from two randomized controlled studies. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29(7):731-41. 93. Fass R., Sontag S.J., Traxler B. Treatment of patients with persistent heartburn symptoms: A double-blind, randomized trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4:50- 6. 94. Vigneri S., Termini R., Leandro G. A comparison of five maintenance therapies for reflux esophagitis. N Engl J Med 1995; 333:1106-10. 95. Hatlebakk J.G., Katz P.O., Kuo B. Nocturnal gastric acidity and acid breakthrough on different regimens of omeprazole 40mg daily. Aliment Pharmacol Ther 1998; 122:1235-40. 96. Hammer J., Schmidt B. Effect of splitting the dose of esomeprazole on gastric acidity and nocturnal acid breakthrough. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19:1105-10. 97. Moayyedi P., Santana J., Khan M. et al. Medical treatments in the short term management of reflux oesophagitis. Cochrane Database Syst Rev 2011; (2): CD003244. 98. Weijenborg P.W., de Schepper H.S., Smout A.J. Effects of antidepressants in patients with functional esophageal disorders or gastroesophageal reflux disease: A systematic review. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13(2):251-9. 99. Miner Ph. et al. Rabeprazole in Nonerosive Gastroesophageal Reflux Disease: A Randomized Placebo- Controlled Trial. Am J Gastroenterol 2002; 97(6):1332-9. 100. Bytzer P. et al. Six-month trial of on-demand rabeprazole 10 mg maintains symptom relief in patients with nonerosive reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20:181-8. 101. Hughes D. Economic Analysis of On-Demand Maintenance Therapy with Proton Pump Inhibitors in Patients with Non-Erosive Reflux Disease. Pharmacoeconomics 2005; 23(10):1031-41. 102. Fass R., Chey W.D., Zakko S.F. Clinical trial: the effects of the proton pump inhibitor dexlansoprazole MR on daytime and nighttime heartburn in patients with non-erosive reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29(12):1261-72. 103. Peura D., Pilmer B., Hunt B. et al. Distinguishing the impact of dexlansoprazole on heartburn vs. regurgitation in patients with gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38:1303-11. 104. Sigterman K.E., van Pinxteren B., Bonis P.A. Short-term treatment with proton pump inhibitors, H2-receptor antagonists and prokinetics for gastrooesophageal reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux disease. Cochrane Database Syst Rev 2013; 5:CD002095. 105. Robinson M., Horn J. et al. Clinical Pharmacology of Proton Pump Inhibirors. What the Practising Physycian needs to know. Drug 2003; 63(24):2739-54. 106. Besancon M., Simon A., Sachs G. et al. Sites of reaction of the gastric H, K-ATPase with extracytoplasmic thiol reagents. J Biol Chem 1997; 272:22438-46. 107. Kromer W. Relative efficacies of gastric proton-pump inhibitors on a milligram basis: desired and undesired SH reactions. cokinetic profiles of PPIs can influence their safety Impact of chirality. Scand J Gastroenterol 2001; 234 (Suppl):3-11. 108. Kromer W., Kruger U., Huber R. et al. Differences in pH dependent activation rates of substituted benzimidazoles and control over acid secretion and onset of symptom biological in vitro correlates. Pharmacology 1998; 56:57-70. 109. Pantoflickova D., Dorta G., Ravic M. et al. Acid inhibition on the first day of dosing: comparison of four proton pump inhibitors. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:1507-14. 110. Schrover R. et al. Indirect meta-analysis of rabeprazole versus esomeprazole via placebo in patients with healed erosive gastro-oesophageal reflux disease. Austral Gastroenterol Week 2004. 111. Dekkers C.P. et al. Double-blind placebo controlled comparison of rabeprazole 20 mg vs. omeprazole 20 mg in the treatment of erosive or ulcerative gastro-oesophageal reflux disease. The European Rabeprazole Study Group. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13(1):49-57. 112. Kukulka M., Wu J., Perez M.C. Pharmacokinetics and safety of dexlansoprazole MR in adolescents with symptomatic GERD. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54(1):41-7. 113. Vakily M., Zhang W., Wu J. et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of a known active PPI with a novel Dual Delayed Release technology, dexlansoprazole MR: a combined analysis of randomized controlled clinical trials. Curr Med Res Opin 2009; 25(3):627-38. 114. Zhang W., Wu J., Atkinson S. Pharmacokinetics, pharmacodynamics, and safety evaluation of a single and multiple 60 mg, 90 mg, and 120 mg oral doses of modified-release TAK‑390 (TAK‑390MR) and 30 mg oral doses of lansoprazole in healthy subjects. Gastroenterology 2007; 132(Suppl 52):487A. 115. Behm B.W., Peura D.A. Dexlansoprazole MR for the management of gastroesophageal reflux disease. Exp Rev Gastroenterol Hepatol 2011; 5:439-45. 116. Vakily M., Zhang W., Wu J., Atkinson S.N., Mulford D. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of a known active PPI with a novel Dual Delayed Release technology, dexlansoprazole MR: a combined analysis of randomized controlled clinical trials. Curr Med Res Opin 2009; 25:627-38; 3. 117. Shin J.M., Kim N. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of the Proton Pump Inhibitors. J Neurogastroenterol Motil 2013; 19:25-35. 118. Fass R. et al. The Effect of Dexlansoprazole MR on Nocturnal Heartburn and GERD-Related Sleep Disturbances in Patients With Symptomatic GERD. Am J Gastroenterol 2011; 106(3):421-31. 119. Freedberg D.E., Kim L.S., Yang Y.X. The Risks and Benefits of Long-term Use of Proton Pump Inhibitors: Expert Review and Best Practice Advice From the American Gastroenterological Association. Gastroenterology 2017; 152(4):706-15. 120. Moayyedi P., Delaney B., Forman D. Gastrooesophageal reflux disease. Clin Evid 2005; (14):567-81. 121. Robinson M., Fitzgerald S., Hegedus R., Murthy A., Jokubaitis L. Onset of symptom relief with rabeprazole: a community-based, open-label assessment of patients with erosive oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16(3):445-54. 122. Ogawa R., Echizen Н. Drug-drug interaction profiles of proton pump inhibitors. Clin Pharmacokinet 2010; 49(8):509-33. 123. Targownik L.E., Lix L.M., Leung S. Proton-pump inhibitor use is not associated with osteoporosis or accelerated bone mineral density loss. Gastroenterology 2010; 138(3):896-904. 124. Ngamruengphong S., Leontiadis G.I., Radhi S. Proton pump inhibitors and risk of fracture: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Am J Gastroenterol 2011; 106(7):1209-18. 125. Bavishi C., Dupont H.L. Systematic review: The use of proton pump inhibitors and increased susceptibility to enteric infection. Aliment Pharmacol Ther 2011; 34:1269-81. 126. Eom C.S., Jeon C.Y., Lim J.W. Use of acid-suppressive drugs and risk of pneumonia: A systematic review and meta-analysis. CMAJ 2011; 183:310-9. 127. Johnstone J., Nerenberg K., Loeb M. Meta-analysis: Proton pump inhibitor use and the risk of communityacquired pneumonia. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31(11):1165-77. 128. Lind T., Havelund T., Lundell L. On demand therapy with omeprazole for the long-term management of patients with heartburn without oesophagitis - a placebo-controlled randomized trial. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13(7):907-14. 129. Pace F., Tonini M., Pallotta S. Systematic review: Maintenance treatment of gastro-oesophageal reflux disease with proton pump inhibitors taken «on-demand». Aliment Pharmacol Ther 2007; 26(2):195-204. 130. Juurlink D.N., Gomes T., Ko D.T., Szmitko P.E., Austin P.C., Tu J.V., Henry D.A., Kopp A., Mamdani M.M. A population-based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel. CMAJ 2009; 180(7):713-8. 131. Gerson L.B., McMahon D., Olkin I. Lack of significant interactions between clopidogrel and proton pump inhibitor therapy: Meta-analysis of existing literature. Dig Dis Sci 2012; 57(5):1304-13. 132. Chen M., Wei J.F., Xu Y.N. A meta-analysis of impact of proton pump inhibitors on antiplatelet effect of clopidogrel. Cardiovasc Ther 2012; 30(5):227-33. 133. Reimer C., Lødrup A.B., Smith G., Wilkinson J., Bytzer P. Randomised clinical trial: alginate (Gaviscon Advance) vs. placebo as add-on therapy in reflux patients with inadequate response to a once daily proton pump inhibitor. Aliment Pharmacol Ther 2016; 43(8):899-909. 134. Dettmar P.W., Little S.L. Baxter T. The effect of omeprazole pre-treatment on rafts formed by reflux suppressant tablets containing alginate. J Int Med Res 2005; 33(3):301-8. 135. Washington N., Wilson C.G., Williams D.L., Robertson C. An investigation into the effect of cimetidine pre-treatment on raft formation of an anti-reflux agent. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7(5):553-9. 136. Бордин Д.С., Янова О.Б., Березина О.И., Трейман Е.В. Преимущества комбинации альгината и ИПП в устранении изжоги и регургитации в первые дни ГЭРБ. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопрок- тол 2016; 25(6):39-45. . 137. Strugala V. et al. Assessment of the Safety and Efficacy of a Raft-Forming Alginate Reflux Suppressant (Liquid Gaviscon) for the Treatment of Heartburn during Pregnancy. Int Scholarly Res Network Obstet Gynec 2012. 138. Lindow S.W., Regnéll P., Sykes J., Little S. An openlabel, multicentre study to assess the safety and efficacy of a novel reflux suppressant (Gaviscon Advance) in the treatment of heartburn during pregnanc. Int J Clin Pract 2003; 57(3):175-9. 139. Mandel K.G., Daggy B.P., Brodie D.A., Jacoby H.I. Review article: alginate-raft formulation in the treatment of heartburn and acid reflux. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14(6):669-90. 140. Кайбышева В.О., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рези- стентная к терапии ингибиторами протонной помпы. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2011; 20(4):4-13. . 141. Ichikawa H. et al Rapid metabolizer genotype of CYP2C19 is a risk factor of being refractory to proton pump inhibitor therapy for reflux esophagitis. J Gastroenterol Hepatol 2016; 31(4):716-26. 142. Kawamura M., Ohara S., Koike T. et al. The effects of lansoprazole on erosive reflux oesophagitis are influenced by CYP2C19 polymorphism. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17(7):965-73. 143. Furuta T., Sugimoto M., Kodaira C. et al. CYP2C19 genotype is associated with symptomatic recurrence of GORD during maintenance therapy with low-dose lansoprazole. Eur J Clin Pharmacol 2009; 65:693-8. 144. Serrano D. et al. The influence of CYP2C19 Genetic polymorphism on the Pharmacokinetics/Pharmacodynamics of Proton Pump Inhibitor-Containing Helicobacter pylori treatment. Curr Drug Metab 2012; 13(9):1303-12. 145. Samer C.F. et al. Applications of CYP450 Testing in the Clinical Setting. Mol Diagn Ther 2013; 17(3):165-84. 146. Klotz U. Clinical impact of CYP2C19 polymorphism on the action of proton pump inhibitors: a review of a special problem. Int J Clin Pharmacol Ther 2006; 44(7):297-302. 147. Sim S.C. et al. A common novel CYP2C19 gene variant causes ultrarapid drug metabolism relevant for the drug response to proton pump inhibitors and antidepressants. Clin Pharmacol Ther 2006; 79(1):103-13. 148. Oestreich J.H. et al. Prevalence of CYP2C19 variant alleles and pharmacodynamic variability of aspirin and clopidogrel in Native Americans. Am Heart J 2014; 167(3):413-8. 149. Horn J. et al. Review article: relationship between the metabolism and efficacy if proton pump inhibitors - focus on rabeprazole. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20(6):11-9. 150. Lee Y.C., Lin J.T., Wang H.P. et al. Influence of cytochrome P450 2C19 genetic polymorphism and dosage of rabeprazole on accuracy of proton-pump inhibitor testing in Chinese patients with gastroesophageal reflux disease. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22(8):1286-92. 151. Sugimoto M., Shirai N., Nishino M. et al. Comparison of acid inhibition with standard dosages of proton pump inhibitors in relation to CYP2C19 genotype in Japanese. Eur J Clin Pharmacol 2014; 70(9):1073-8. 152. Pharmacogenetics Working Group of the Royal Dutch Pharmacists Association, https://www.pharmgkb.org/ view/dosing-guidelines.do, Дата обращения 23.05.2014. 153. Lee R.D., Mulford D., Wu J., Atkinson S.N. The effect of time-of-day dosing on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of dexlansoprazole MR: evidence for dosing flexibility with a Dual Delayed Release proton pump inhibitor. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31(9):1001-11. 154. Lee R.D., Vakily M., Mulford D. et al. Clinical trial: the effect and timing of food on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of dexlansoprazole MR, a novel Dual Delayed Release formulation of a proton pump inhibitor - evidence for dosing flexibility. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29(8):824-33. 155. Sarosiek I. et al. Significant Increase of Esophageal Mucin Secretion in Patients with Reflux Esophagitis After Healing with Rabeprazole: Its Esophagoprotective Potential. Dig Dis Sci 2009; 54(10):2137-42. 156. Takiuchi H., Asado S., Umegaki E., Tahashi Y., Ohshiba S. Effects of proton pump inhibitors: omeprazole, lansoprazole and E‑3810 on the gastric mucin. In: Proc. 10th World Congress of Gastroenterol. Los Angeles, CA; 1994. 1404 p. 157. Pandolfino J.E., Vela M.F. Esophageal-reflux monitoring. Gastrointest Endosc 2013; 15(4):316. 158. Galmiche J.P., Hatlebakk J., Attwood S. et al. Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: The LOTUS randomized clinical trial. JAMA 2011; 305(19):1969-77. 159. Wileman S.M., McCann S., Grant A.M. Medical versus surgical management for GERD in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010, pp. CD003243. 160. Rouphael C., Gordon I.O., Thota P.N. Lymphocytic esophagitis: Still an enigma a decade later. World J Gastroenterol 2017; 23(6):949-56.

Информация

Список авторов:
В.Т Ивашкин 1 , И.В Маев 2 , А.С. Трухманов 1 , Е.К. Баранская 1 , О.Б. Дронова 3 , О.В. Зайратьянц 2 , Р.Г. Сайфутдинов 4 , А.А. Шептулин 1 , Т.Л. Лапина 1 , С.С. Пирогов 5 , Ю.А. Кучерявый 2 , О.А. Сторонова 1 , Д.Н. Андреев 2

1 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Минздрава России, г. Москва, Российская Федерация

2 ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, г. Москва, Российская Федерация

3 ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Оренбург, Российская Федерация

4 Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Казань, Российская Федерация

Таблица 1

Уровни достоверности доказательств (Оксфордский центр доказательной медицины)

Уровень	Диагностическое исследование	Терапевтическое исследование
1а	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня	Систематический обзор гомогенных РКИ
1b	Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом	Отдельное РКИ (с узким ДИ)
1с	Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результата позволяет исключить/установить диагноз	Исследование «Все или ничего»
2а	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня	Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований
2b	Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом	Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
2с	нет	Исследование «исходов»; экологические исследования
3а	Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше	Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»
3b	Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого стандарта у всех испытуемых	Отдельное исследование «случай-контроль»
4	Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или не независимым «золотым» стандартом	Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)
5	Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»	Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

Условные обозначения. РКИ — рандомизированные клинические исследования; ДИ — доверительный интервал.

Таблица 2

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии врачей амбулаторного звена, которые были тщательно систематизированы и обсуждены на совещаниях экспертной группы.

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в рамках Двадцать второй Объединённой Российской гастроэнтерологической недели (03.10.2016-05.10.2016). Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Гастроэзофагеальный рефлюкс (K21), Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита (K21.9), Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (K21.0)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» июня 2017 года
Протокол № 24

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, приводящего к развитию воспалительных изменений дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013/ пересмотр2017год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АлАТ	аланинаминотрансфераза
АсАТ	аспартатаминотрансфераз
ВЭМ	велоэргометрия
ГЭР	гастроэзофагеальный рефлюкс
ГЭРБ	гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь
ГПОД	грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
ЖКТ	желудочно-кишечный тракт
ИПП	ингибиторы протонной помпы
НЭРБ	эндоскопически негативная рефлюксная болезнь
НПС	нижний пищеводный сфинктер
ОБП	органы брюшной полости
РКИ	рандомизированные контролируемые исследования
СО	слизистая оболочка
ХС	холестерол
ЭГДС	эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ	электрокардиография

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, гастроэнтерологи.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных исследований или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное исследование или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное исследование или исследований случай-контроль, или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующие популяции или РКИ с очень низким или невысоким систематической систематической ошибки (++ или +), результаты которых могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация ГЭРБ:

по клиническим формам:
· неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) (60-65% случаев);
· эрозивная (рефлюкс-эзофагит) (30-35% случаев);
· пищевод Баррета (5%).

для оценки степени тяжести:
клинические критерии :
· легкая - изжога менее 2 раз в неделю;
· средняя - изжога 2 раз в неделю и более, но не ежедневно;
· тяжелая - изжога ежедневно.

эндоскопические критерии:
В настоящее время используется модифицированная классификация Savary-Millera или Лос-Анжелесская классификация эзофагита, 1994г. (Таблица 1).

Таблица 1 . Модифицированная классификация эзофагитов по Savary-Miller

Степени тяжести	Эндоскопическая картина
I	Одна или несколько изолированных овальных или линейных эрозий расположены только на одной продольной складке слизистой оболочки пищевода.
II	Множественные эрозии, которые могут сливаться и располагаться более, чем на одной продольной складке, но не циркулярно.
III	Эрозии расположены циркулярно (на воспаленной слизистой).
IV	Хронические повреждения слизистой оболочки: одна или несколько язв, одна или несколько стриктур и/или короткий пищевод. Дополнительно могут быть или отсутствуют изменения, характерные для I-III степени тяжести эзофагита.
V	Характеризуется наличием специализированного цилиндрического эпителия (пищевод Barrett), продолжающегося от Z-линии, различной формы и протяженности. Возможно сочетание с любыми изменениями слизистой оболочки пищевода, характерными для I-IV степени тяжести эзофагита.

Таблица 2. Классификация рефлюкс - эзофагита (Лос-Анджелес, 1994)

Степень эзофагита	Эндоскопическая картина
А	Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки
В	Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки
С	Поражение слизистой оболочки распространяется на 2 и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода
D	Поражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более окружности пищевода

по фазам заболевания:
· обострение;
· ремиссия.

осложнения ГЭРБ:
· пептический эрозивно-язвенный эзофагит;
· пептическая язва пищевода;
· пептическая стриктура пищевода;
· пищеводное кровотечение;
· постгеморрагическая анемия;
· пищевод Баррета;
· аденокарцинома пищевода.

Классификация пищевода Баррета:
по типу метаплазии:
· пищевод Баррета с желудочной метаплазией;
· пищевод Баррета с кишечной метаплазией;

по протяженности:
· короткий сегмент (длина участка метаплазии менее 3 см);
· длинный сегмент (длина участка метаплазии 3 см и более).

Формулировка диагноза ГЭРБ включает:
· клиническую форму заболевания;
· степень тяжести (в случае эзофагита - указание его степени и даты последнего эндоскопического обнаружения эрозивно-язвенного поражения);
· клиническую фазу заболевания (обострение, ремиссия);
· осложнения (при пищеводе Баррета - вид метаплазии, степень дисплазии).

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии: сбор жалоб согласно Таблицы 3.

Таблица 3. Клинические проявления ГЭРБ

Эзофагеальные симптомы

Экстраэзофагеальные симптомы

. изжога - чувство жжения различной интенсивности за грудиной в нижней трети пищевода и/или в эпигастральной области; . отрыжка кислым после еды; . срыгивание пищи (регургитация); . дисфагия и одинофагия(боль при глотании) нестойкая (при отеке слизистой нижней трети пищевода) или стойкая (при развитии стриктуры); . боли за грудиной (характерны связь с приемом пищи, положением тела и купированием их приемом антацидов).

· бронхолегочные - приступы кашля и/или удушья преимущественно в ночное время, после обильной еды; · отоларингологические: постоянное покашливание, «застревание» пищи в глотке или чувство «комка» в горле, першение и осиплость голоса, боли в ухе; · стоматологические: эрозии эмали зубов, развитие кариеса; · кардиоваскулярные: аритмии.

Таблица 4. Основные лабораторные и инструментальные исследования

Инструментальные исследования
эзофагогастродуоденоскопия	Уменьшение расстояния от передних резцов до кардии, зияние или неполное смыкание кардии, транскардиальная миграция слизистой оболочки, гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс- эзофагит, наличие контрактильного кольца, наличие очагов эктопии эпителия - пищевод Баррета
эзофагогастродуоденоскопияс биопсией слизистой оболочки пищевода при подозрении на пищевод Барретта с биопсией слизистой оболочки дистального отдела пищевода	В гистологическом препарате - признаки метаплазии эпителия по желудочному типу
рентгенологический метод обследования с использованием бария	Отек кардии и свода желудка, повышенная подвижность абдоминального отдела пищевода, сглаженность или отсутствие угла Гиса, антиперистальтические движения пищевода (танец глотки), выпадение слизистой пищевода в желудок, наличие в области пищеводного отверстия и над диафрагмой складок слизистой оболочки, характерной для слизистой желудка, которые непосредственно переходят в складки поддиафрагмальной части желудка, грыжевая часть желудка образует округлое или неправильной формы выпячивание, с ровными или зазубренными контурами, широко сообщающееся с желудком.
рН - метрия пищевода	Изменение внутрипищеводного рН от нейтрального к кислому, по изменениям рН разных частей пищевода можно установить до какого уровня поднимается содержимое желудка в вертикальном и горизонтальном положении больного, следовательно, по степени изменения рН в кислую сторону в брюшной, ретроперикардиальной и аортальной части пищевода определяют размеры желудочно- пищеводного рефлюкса

Дополнительные диагностические исследования:
· рентгенография пищевода и желудка с контрастированием- при дисфагии, подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы(ГПОД);
· анализ крови на онкомаркеры - при подозрении на онкологический процесс;
· суточная рН-метрия при эндоскопически негативном эзофагите (УДА) -по показаниям;
· электрокардиограмма- для исключения инфаркта миокарда.

Показания для консультации специалистов:
· консультация онколога - при выявлении пищевода Баррета или опухоли, стриктуры пищевода;
· консультация других узких специалистов - по показаниям.

Диагностический алгоритм при ГЭРБ

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика ГЭРБ
Признаки	ГЭРБ	ИБС	Бронхиальная астма	Релаксация диафрагмы (болезнь Пти)
Анамнез	Длительное диспансерн. наблюдение по поводу ГЭРБ; постоянный прием анти- секреторн. препаратов	Загрудинные боли без связи с приемом пищи, изменением положения тела; диспансерный учет у кардиолога, боли купируются приемом нитроглицерина.	Длительное диспансерное наблюдение по поводу бронхиальной астмы; приступы удушья; постоянный прием бронхолитической терапии	Врожденная патология мышечных элементов; различные травмы диафрагмы, которые сопровождаются нарушением нервной иннервации диафрагмы.
Лабора- торные данные		Могут быть повышенными показатели липидного обмена (ХС, ЛПНП).	В ОАК может отмечаться незначительнаяэозинофилия, увеличение количества нейтрофилов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.	Как правило, без особых изменений
ЭКГ	Без особых изменений	При инфаркте миокарда изменение сегмента ST. При нижней локализации следует фиксировать ЭКГ на правой половине грудной клетки в отведениях V3R или V4R.	Без особых изменений	Без особых Изменений
ЭГДС	Уменьшение расстояния от передних резцов до кардии, наличие грыжевой полости, наличие «второго входа» в желудок, зияние или неполное смыкание кардии, ГЭР, рефлюкс-эзофагит, контрактил. кольцо, очаги эктопии эпителияпищеводБаррета.	Без особенностей	Без особенностей	Без особенностей
Рентген.исследо- вание	Отек кардии и свода желудка, повышеннаяподвижность абдоминального отдела пищевода, сглаженность или отсутствие угла Гисса, антиперистальтические движения пищевода, выпадение пищеводаСО в желудок.	Без особенностей	В межприступный период в начале заболевания рентген признаки отсутствуют. В 1 и 2 стадии при тяжелом течении выявляются эмфизема легких, легочное сердце.	Уменьшение резистентности грудобрюшной преграды, в результате чего ОБП перемещаются в грудную полость. Симптом Альшевского-Винбека, симптом Вельмана. Нижнее легочное поле затемнено. Может быть смещено тень сердца вправо.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
Тактика лечения предусматривает немедикаментозные методы и фармакотерапию.

Немедикаментозное лечение:
Немедикаментозное лечение заключается в выполнении рекомендации по изменению образа жизни и диеты (антирефлюксные мероприятия), выполнению которых следует придавать особое значение в терапии ГЭРБ (Таблица 5).

Рекомендации	Комментарии
1.Спать с приподнятым головным концом кровати не менее чем на 15 см. .	Уменьшает продолжительность закисления пищевода.
2. Диетические ограничения: - снизить содержание жира (сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, гусь, утка, баранина, торты); - повысить содержание белка: - уменьшить объем пищи; - не употреблять раздражающие продукты (алкоголь, соки цитрусовых, томаты, кофе, шоколад, крепкий чай, лук, чеснок и др.) .	. жиры снижают давление НПС; . белки повышают давление НПС; . уменьшается объем желудочного содержимого и рефлюксы; . прямой повреждаюший эффект. . кофе, шоколад, алкоголь, томаты также снижают давление НПС.
3. Снизить вес при ожирении .	Избыточный вес способствует усилению рефлюксу.
4. Не есть перед сном, не ложится сразу после еды .	Уменьшает объем желудочного содержимого в горизонтальном положении
5. Не носить тесную одежду и тугие пояса .
6. Избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении (поза «огородника»), поднятия тяжестей более 5-10 кг., физических упражнений с перенапряжением мышц брюшного пресса .	Повышают внутрибрюшное давление, усиливают рефлюкс
7. Избегать прием лекарственных препаратов: седативных, снотворных, транквилизаторов, антагонистов кальция, холинолитиков .	Снижают давление НПС и/или замедляют перистальтику.
8. Прекратить курение .	Курение значительно уменьшает давление НПС и снижает клиренс пищевода.

Медикаментозное лечение проводится в зависимости от степени тяжести ГЭРБ и включает применение антисекреторных, прокинетическихи антацидных лекарственных средств. Основными патогенетическими лекарственными средствами являются антисекреторные препараты (блокаторы Н2гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы). Имеются данные об эффективностипрокинетиков в лечении легкой и средней тяжести ГЭРБ. Антацидные препараты могут применяться в качестве симптоматических лекарственных средств, применяемых «по требованию».

Цели лечения:
· купирование клинических симптомов
· заживление эрозий
· предотвращение или устранение осложнений
· повышение качества жизни
· профилактика рецидивирования.

Целью антисекреторной терапии является уменьшение агрессии кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при ГЭРБ. Выбор и режимы дозирования антисекреторных препаратов зависят от особенностей течения и степени тяжести ГЭРБ.

Неэрозивная форма ГЭРБ и эзофагиты I-II классов:
Препараты1-й линии:
· блокаторы Н2гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин)
Препараты 2-й линии:
При неэффективности / непереносимости терапии применяются ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Эрозивные формы ГЭРБ:
Препараты 1-й линии:
· ИПП (омепразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол, лансопразол)
Препараты 2-й линии:
· блокаторы Н2гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин) при необходимости применения с препаратами, влияющими на систему цитохрома Р450 (смотретьТаблице 5).
ИПП являются мощными антисекреторными препаратами и их следует использовать только в случаях, когда диагноз ГЭРБ объективно задокументирован . Сообщалось, что дополнительная терапия блокаторами Н2, наряду с применением ИПП полезна для пациентов с тяжелой степенью ГЭРБ (особенно у пациентов с пищеводом Барретта) у которых выявлен ночной кислотный прорыв. Формы и выпуска, средние дозы и режимы дозирования антисекреторных препаратов представлены в Таблице 6.
Длительность применения антисекреторных препаратов при ГЭРБ зависит от стадии заболевания:
Неэрозивные формы ГЭРБ - продолжительность 3-4 недели
Эрозивные формы ГЭРБ:
1 стадия - единичные эрозии продолжительность 4 недели
2-3 стадии - множественные эрозии продолжительность 8 недель.

Между тем, в ряде случаев требуется более длительное применение, в т.ч. поддерживающая терапия. С учетом достаточно длительного применения указанных групп препаратов необходима оценка риска / пользы и постоянная переоценка их назначения, включая дозовые режимы применения.

При использовании антисекреторных препаратов необходимо учитывать, что при применении блокаторов Н2гистаминовых рецепторов возможно развитие:
- фармакологической толерантности
- требуется осторожность при занятии потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций, т.к. возможно головокружение, особенно после приема начальной дозы.

При общем хорошем профиле безопасности ИПП могут:
- нарушать гомеостаз кальция
- усугублять нарушения сердечного ритма
- вызывать гипомагниемию.

Имеется связь между переломами бедра у женщин в постменопаузе и длительным применением ИПП . В связи с чем, данные группы препаратов не рекомендованы к применению у пожилых пациентов более 8-ми недел ь. В результате исследования, проведенного Агентством по исследованию и качеству здравоохранения (AHRQ), на основании доказательств класса А эффективность ИПП была выше, чем блокаторовН2 гистаминовых рецепторов для разрешения симптомов ГЭРБ через 4 недели и заживления эзофагита через 8 недель. Кроме того, AHRQ не обнаружил разницы между отдельными ИПП для облегчения симптомов через 8 недель .

Базовым ИПП является омепразол, ввиду его хорошей изученности и низкой стоимости. Имеются данные о более быстром наступлении эффекта при применении эзомепразола, пантопразол в соответствии с официальной инструкцией к применению в меньшей степени влияет на систему цитохрома Р450, поэтому является более безопасным в комбинированном применении с препаратами,метаболизирующимися данной системой .

При оценке взаимодействия антисекреторных препаратов с другими лекарственными средствами необходимо учитывать, что все ИПП метаболизируется системой цитохрома Р450 (CYP) и имеется риск метаболического взаимодействия между ИПП и другими веществами, метаболизм которых связан с данной системой (см. табл.6). Более подробная информация представлена в инструкциях к применению и международных базах данных лекарственных средств .

Таблица 6. Угрожающие взаимодействия антисекреторных препаратов

№	Лекарственное средство	Вид взаимодействия	Изменение уровня ЛС в крови	Тактика
1	Нелфинавир Атазанавир Рилпивирин Дазатиниб Эрлотиниб Пазопаниб КетоконазолИтраконазол	Повышение рН желудочного сока снижает всасывание в ЖКТ	Снижение уровня в крови и уменьшение фармакологической эффективности	Не рекомендуется совместное применение с антисекреторными препаратами. Возможно эпизодическое применение антацидов.
2	Клопидогрел	тормозящее действие ИППна CYP2C19 и биоактивациюКлопидогрела	Снижение уровня Клопидогрела в крови и уменьшение фармакологической активности	Следует избегать эмпирического применения ИПП у пациентов, получающих клопидогрел. ИПП следует рассматривать только у пациентов с высоким риском (двойная антитромбоцитарная терапия, сопутствующая антикоагулянтная терапия, риск кровотечения) после тщательной оценки рисков и преимуществ. Если требуется применение ИПП, то пантопразол может быть более безопасной альтернативой. В противном случае, по возможности, следует предписывать антагонисты Н2-рецепторов или антациды.
3	Метотрексат	Ингибирование ИПП активной трубчатой секреции MTX и 7-гидроксиметотрексата с помощью почечных насосов H + / K + AТФазы.	Повышение уровня Метотрексата в крови и усиление его токсического действия	Терапию ИПП предпочтительно следует прекратить за несколько дней до введения метотрексата. Кроме того, обычно не рекомендуется использовать ИПП с высокой дозой метотрексата, особенно при наличии почечной недостаточности. Если необходимо использовать сопутствующее применение ИПП, клиницисты должны рассмотреть возможность взаимодействия и внимательно следить за уровнем и токсичностью метотрексата. Использование блокаторов Н2 рецепторов также может быть подходящей альтернативой.
4	Циталопрам	Взаимодействие с системой CYP450 2C19	Увеличивается концентрация Циталопрама в крови и повышается риск удлинения интервала QT	Учитывая риск дозозависимого удлинения QT, доза циталопрама не должна превышать 20 мг / день при назначении в комбинации с ИПП. При необходимости следует назначать альтернативные препараты. Гипокалиемию или гипомагниемию следует исправить до начала лечения циталопрамом и периодически контролировать. Пациентам следует посоветовать обратиться за медицинской помощью, если они испытывают головокружение, сердцебиение, нерегулярное сердцебиение, одышка или обморок.
5	Такролимус	Взаимодействие на уровне CYP3A и субстрата P-gp).	Повышение концентрации в крови Такролимуса	Рекомендуется контролировать концентрациютакролимуса в плазме крови в случае начала или окончания комбинированного лечения с ИПП.
6	Флувоксамин другие ингибиторы CYP2C19	Ингибируют изофермент CYP2C19	Повышение концентрации ИПП в крови	Необходимо рассматривать снижение дозы ИПП
7	Рифампицин препараты зверобоя продырявленного (Hypericumperforatum) Другие индукторы CYP2C19 и CYP3A4	Индуцируют изоферменты CYP2C19 и CYP3A4	Снижение концентрации ИПП в крови	Необходима регулярная оценка антисекреторной эффективности и возможно повышение дозы ИПП

Блокаторы Н2гистаминовых рецепторов не влияют на систему цитохрома Р450 и могут безопасно применяться в комбинированной терапии с препаратами, метаболизм которых связан с данной системой. Кроме того, все антисекреторные препараты, вызывая повышение рН желудка могут снижать всасывание витамина В12.

Продолжительность применения антисекреторных препаратов составляет от 4-х до 8-ми недель, но в ряде случаев необходимо более длительное применение. В связи с чем, необходимо наблюдение за пациентами и переоценка эффективности и безопасности лечения. Поддерживающая терапия проводится в стандартной или половинной дозе в режиме по «требованию» при появлении изжоги (в среднем 1 раз в 3 дня).

Цель терапии прокинетиками - повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, стимуляция опорожнения желудка. Прокинетики могут применяться симптоматически у пациентов с выраженной тошнотой и рвотой. Ввиду выраженных побочных действий и многочисленных лекарственных взаимодействий рекомендуется проведение оценки риска / пользы при применении прокинетиков, особенно в комбинированной терапии и не рекомендуется их длительное применение, особенно у пожилых пациентов (высокий риск экстрапирамидных нарушений,удлинение интервала QT, геникомастия и др.).

Антациды и алгинаты можно использовать в качестве средства для купирования нечастой изжоги (назначать через 40-60 мин. после еды, когда чаще всего возникает изжога и боль за грудиной, а так же на ночь), однако предпочтение надо отдавать приему ИПП по требованию.

Критерий эффективности лечения - стойкое устранение симптомов. При отсутствии эффекта от проводимой терапии, а также при 4-5 стадии ГЭРБ (выявлении пищевода Барретта с дисплазией эпителия) больные должны направляться в учреждения, где оказывается высокоспециализированная помощь гастроэнтерологическим больным.

Если пациент ответил на терапию, рекомендуется придерживаться стратегии stepdown&stop: уменьшить дозу ИПП наполовину и постепенно продолжать уменьшать дозу вплоть до прекращения медикаментозной терапии (длительность курса строго не фиксируется).Если после отмены медикаментозного лечения рецидивируют клинические проявления рефлюкса, врач может рекомендовать пациенту продолжить прием препаратов в наименьшей эффективной дозе (продолжительность поддерживающей терапии также не регламентируется).

Таблица 7. Перечень основных медикаментов, применяемых при ГЭРБ

№	МНН	Форма выпуска	Режим дозирования	УД
Блокаторы Н2гистаминовых рецепторов
1	Фамотидин	Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 20 мг и 40 мг	Перорально 20 мг 2 раза в сутки
2	Ранитидин	Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. пленочной) 150мг и 300мг	Перорально150 мг 2 раза в сутки
Ингибиторы протонной помпы
3	Омепрозол	Капсулы (в т.ч. кишечнорастворимые, с пролонгированным высвобождением, гастрокапсулы) 10 мг, 20 мг и 40 мг		А
4	Лансопразол	Капсулы (в т.ч. с модифицированным высвобождением) 15 мг и 30 мг	Перорально15 мг 1 раз в сутки утром натощак.	А
5	Пантопразол	Таблетки, покрытые оболочкой (в т.ч. кишечнорастворимой); с отложенным высвобождением 20мг и 40 мг	Перорально20 мг 1 раз в сутки утром натощак.	А
6	Рабепразол	Таблетки/капсулы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 10 мг и 20 мг	Перорально10 мг 1 раз в сутки утром натощак.	А
7	Эзомепразол	Таблетки/Капсулы (в т.ч. кишечнорастворимые, твердые и пр.) 20 мг и 40 мг	Перорально20 мг 1 раз в сутки утром натощак.	А

Таблица 8. Перечень дополнительных медикаментов, применяемых при ГЭРБ

№	МНН	Форма выпуска	Режим дозирования	УД
Прокинетики
1	Метоклопрамид	Таблетки 10 мг Раствор для инъекций 0,5% 2 мл Раствор для инъекций 10 мг/2 мл		В
2	Домперидон	Таблетки (в т.ч. диспергируемые, покрытые оболочкой / пленочной оболочкой) 10 мг Капли, сироп, суспензия для приема внутрь	При выраженной тошноте и рвоте. Назначать разовую дозу через 40-60 мин. После еды, на ночь	В
	Итоприд	Таблетки, покрытые оболочкой 50 мг	Доза для взрослых — по 50 мг (1 таблетка) 3 раза/сут до еды.	С
Антациды
4	Магния гидроксид и алюминия гидроксид	Таблетки жевательные Суспензия для приема внутрь 15 мл	Разовая доза по требованию	А
5	Кальция карбонат + натрия гидрокарбонат + натрия альгинат	Таблетки жевательные Суспензия для приема внутрь	Разовая доза по требованию	А

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение: смотреть Таблицу 5 амбулаторный уровень.

Цели, тактика лечения, другие методы лечения, критерии эффективности лечения: смотреть амбулаторный уровень.

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое лечение ГЭРБ это равноценная эффективная альтернатива медикаментозному лечению и должна предлагаться пациентам, имеющим показания (Степень А).

Показания :
При уточнённом диагнозе ГЭРБ показаниями кхирургическому(оперативному) лечению являются:
· неэффективное медикаментозное лечение (неадекватный контроль симптомов, тяжелаярегургитация, неконтролируемое подавление кислоты и побочные эффекты от приема медикаментов);
· выбор пациентов, несмотря на успешное медикаментозное лечение (из соображений качества жизни, на которое влияет необходимость принимать медикаменты на протяжении всей жизни, дороговизна медикаментов и т.д.) (Степень А);
· наличие осложнений ГЭРБ (например, пищевод Баррета, пептические стриктуры и др.);
· наличие экстрапищеводных проявлений (бронхиальная астма, осиплость, кашель, боль в груди, аспирация).

Предоперационное обследование :
Цель предоперационного обследования выбор подходящих пациентов с рефлюксом для хирургического лечения.

Подходы в отношении обьема и порядка предоперационных исследований :
· ЭГДС с биопсией - подтверждает диагноз ГЭРБ, а также идентифицирует другие причины нарушений эзофагогастральной слизистой и позволяет взять биопсию;
· рН-метрия;
· пищеводнаяманометрия - чаще проводится до операции и позволяет определить состояния, которые могут быть противопоказаниями к фундопликации (такие как ахалазия пищевода), или изменить тип фундопликации, согласно индивидуальному подходу, основанному на моторике пищевода;
· исследование с бариевой взвесью -для пациентов с большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, у которых есть укорочение пищевода.

Пациенты, подвергшиеся лапароскопической антирефлюксной операции,должны быть проинформированы до операции о возможной частоте рецидивов симптомов и возврате к препаратам, снижающим кислотность (Степень А).

Выявление пищевода Баррета с аденокарциномой, вовлекающей в процесс подслизистый слой или глубже, исключает пациента из планированных на антирефлюксную операцию и требует полную онкотерапию (эзофагэктомия, химио-терапия, и/или лучевая терапия), соответствующую стадии процесса.

Профилактические мероприятия:
· антирефлюксные мероприятия;
· антисекреторная терапия;
· обязательная поддерживающая терапия;
· динамическое наблюдение за больным для мониторинга (эндоскопического с биопсией по показаниям) осложнений(выявление пищевода Барретта).

Дальнейшее ведение:
Динамическое наблюдение за больными для мониторинга осложнений, выявления пищевода Барретта и медикаментозного контроля симптомов. Кишечная метаплазия эпителия является морфологическим субстратом пищевода Барретта. Факторы его риска: изжога чаще 2 раз в неделю, длительность симптомов более 5 лет.
При установленном диагнозе пищевода Барретта для выявления дисплазии и аденокарциномы пищевода следует проводить контрольные эндоскопические и гистологические исследования через 3, 6 месяцев и далее ежегодно на фоне поддерживающей терапии ИПП. При прогрессировании дисплазии до высокой степени решают вопрос об оперативном лечении (эндоскопическом или хирургическом) в специализированном учреждении республиканского уровня.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
· купирование клинических симптомов;
· заживление эрозий;
· предотвращение или устранение осложнений;
· повышение качества жизни.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ (УДА)

Показания для экстренной госпитализации:
· кровотечение с язв пищевода;
· стриктуры пищевода.

Показания для плановой госпитализации:
· неэффективность медикаментозного лечения (неадекватный контроль симптомов, тяжелая регургитация, не контролируемое подавление кислотности и/или побочные эффекты медикаментозного лечения);
· осложнения ГЭРБ (пищевод Барретта, пептические стриктуры);
· если имеются экстрапищеводные проявления (астма, осиплость, кашель, боль в груди, аспирация).

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
   1. 1) Гастроэнтерология. Национальное руководство / под редакцией В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной – М.ГЭОТАР-Медиа, 2012, - 480 с. 2) Диагностика и лечение кислотозависимыххеликобактерассоциированных заболеваний. Под ред. Р.Р.Бектаевой, Р. Т. Агзамовой, Астана, 2005 – 80 с. 3) С. П. Л. Трэвис. Гастроэнтерология: пер. с англ. / Под ред. С.П.Л.Трэвиса и др. – М.: Мед лит., 2002 – 640 с. 4) Manual of gastroenterology: diagnosis and therapy. Fourth edition. / CananAvunduk–4th ed., 2008 - 515 p. 5) Practical Manual of Gastroesophgeal Reflux Disease /Ed.by Marcelo F. Vela, Joel E. Richter and Jonh E. Pandolfino, 2013 –RC 815.7.M368 6) Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта / под редакцией В.Т.Ивашкина.-3-е изд., перераб. и доп.- МЕДпресс-информ, 2014.-176 с. 7) Dyspepsia and gastrooesophageal reflux disease: investigation and management of dyspepsia, symptoms suggestive of gastro-oesophageal reflux disease, or both Clinical guideline (update) Methods, evidence and recommendations September 2014 https://www.nice.org.uk/guidance/cg184/chapter/1-recommendations 2.Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan and M Brian Fennerty © 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-18193-8 8) 8.Диагностика внепищеводных проявлений гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни / Н.А.Ковалева [и др.] // Рос.мед. журн. – 2004. – № 3. – С. 15-19. 9) Диагностика и лечение гастроэзофагеальнойрефлюксной болезни: пособие для врачей / В.Т.Ивашкин [и др.]. – М., 2005. – 30 с. 10) The montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus / N. Vakil // Am. J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 101. – P. 1900-2120. 11) Peterson W.L. Improving the Management of GERD. Evidence-based therapeutic strategies / W.L. Peterson ; American Gastroenterological Association. – 2002. – Access mode: http://www.gastro.org/user-assets/documents/GERDmonograph.pdf. 12) Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь: учеб.-метод. пособие / И.В. Маев [и др.]; под ред. И.В. Маева. – М. : ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. – 52 с. 13) Л И Аруин В А Исаков. Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь и Helicobacterpylori. Клин медицина 2000 № 10 С 62 - 68. 14) В Т Ивашкин А С Трухманов Болезни пищевода Патологическая физиология клиника диагностика лечение. М: «Триада – Х» 2000 178 с 15) Кононов А В Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь: взгляд морфолога на проблему. Рос журн гастроэнтерологии гепатологии и колопроктологии 2004.- Т 14 № 1 С 71 - 77. 16) Маев И В, Е С Вьючнова Е Г Лебедева Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь: учебно-методическое пособие. М:ВУНМЦМЗРФ 2000 52 с 17) C.A. Fallone, A.N. Barkun, G. Friedman. Is Helicobacter pylori eradication associated with gastroesophageal reflux disease? Am. J. Gastroenterol. 2000. Vol. 95. P. 914 – 920. 18) Бордин Д.С. Новый подход к повышению эффективности ингибиторов протонной помпы у больного с гастроэзофагеальнойрефлюксной болезнью. Лечащий врач. 2015.- №2. С. 17-22. 19) 19.Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова А.А. и др. Факторы, влияющие на эффективность лечения ГЭРБ ингибиторами протонной помпы// Тер.архив.- 2012.- 2: 16-21. 20) www.drugs.com База данных о лекарственных средствах, поддерживается FDA (USA) 21) Инструкции к применению лекарственных средств базы данных Национального центра экспертизы лекарственных средств и ИМН РК (www.dari.kz) 22) Gastroesophageal Reflux Disease Treatment & Management (www.http://emedicine.medscape.com/article/176595-treatment?src=refgatesrc1#d11) 23) Gastroesophageal reflux disease (GERD) / University of Michigan Health System (UMHS) and the National Guideline Clearinghouse (NGC) / Agency Healthcare Recearch and Qlity (AHRQ) / USA 24) O’Mahony D., O’Sullivan D., Byrne S. et. al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2 // Age and Ageing. 2014. DOI: 10.1093/ageing/afu145. 25) Körner T1, Schütze K, van Leendert RJ, Fumagalli I, Costa Neves B, Bohuschke M, Gatz G. / Comparable efficacy of pantoprazole and omeprazole in patients with moderate to severe reflux esophagitis. Results of a multinational study / Digestion. 2003;67(1-2):6-13.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Бектаева Роза Рахимовна- доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии и инфекционных болезней Медицинский Университет Астана. Председатель Национальной Ассоциация гастроэнтерологов Республики Казахстан.
2) Искаков Бауржан Самикович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсами смежных дисциплин Казахского Национального медицинского университета имени С.Д.Асфендиярова, главный внештатный гастроэнтеролог Управления здравоохранения г.Алматы, заместитель Председателя Национальной Ассоциация гастроэнтерологов Республики Казахстан.
3) Макалкина Лариса Геннадиевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии интернатуры АО «Медицинский Университет Астана», Астана.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты :
1) Шипулин Вадим Петрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренней медицины №1 Национального медицинского университета им.А.А.Богомольца. Украина. Киев.
2) Бекмурзаева Эльмира Куанышевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии бакалавра Южной-Казахстанской фармацевтической академии. Республика Казахстан. Шымкент.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования с даты его вступления в действие или при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности.

Приложение 1

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ:

Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование.

Диагностические критерии (УД - D) :
Жалобы и анамнез:

Жалобы:
· изжога (упорная, мучительная) как после еды, так и натощак;
· боль в грудной клетке (жгучего характера) усиливающаяся при физической нагрузке и наклонах;
· чувство дискомфорта загрудиной области;
· потеря веса;
· снижение аппетита;
· кашель и приступы удушья в ночное время;
· осиплость голоса к утру;
· рвота кровью.

Анамнез:
· постоянный прием кислотоснижающих препаратов и антацидов;
· возможно наличие у больного пищевода Баррета.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Заболевания пищеварительной системы – часто встречаемые патологии, с которыми, по статистике, сталкивается каждый третий человек на земле. Среди списка многочисленных функциональных и органических патологий, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает далеко не последнее место по частоте случаев, симптомы же её достаточно выражены для того чтобы вовремя диагностировать заболевание и начать лечение.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – что это?

Функция желудка – переваривание пищи, и для этого выделяется секреция, которая переваривает все попадающие в желудок вещества. Эта секреция носит название желудочный сок – и его кислотность довольно высока, поэтому другие, взаимосвязанные с желудком органы пищеварения, защищены от попадания кислоты сфинктерами.

Сфинктер, который соединяет желудок и пищевод, открывается для того, чтобы пища попадала в желудок, а после плотно смыкается.

Если этот процесс нарушен, содержимое желудка, включая желудочный сок, попадает в пищевод. Такая патология носит название гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Кислоты желудка, попадая на стенки слизистой пищевода, вызывают на ней повреждения, а при хроническом, регулярном забрасывании желудочного сока в пищевод, образуются язвы и эрозии, а иногда – внутренние кровотечения, опасные для жизни.

Чем опасно заболевание?

Эрозии и язвы на слизистой оболочки пищевода часто остаются незамеченными человеком, так как заболевание может долго не иметь клинических признаков проявления, либо симптоматическая картина будет искаженной, не дающей понять, в каком органе находится локализуется проблема.

Важно знать! Если своевременно не начать лечение, эрозии могут превратиться в перфорации пищевода, которая может привести к летальному исходу, если вовремя не будет проведена хирургическая операция.

Кроме того, кислота из желудка, попадая в пищевод, оказывает негативное влияние на местный иммунитет тканей, при этом затрагивая не только пищевод, но и носоглотку. Страдающий от ГЭРБ человек часто жалуется на хронический фарингит, тонзиллит, гайморит.

Развитие синусита при ГЭРБ

Формы и виды патологии

ГЭРБ условно подразделяется на две категории:

• с признаками воспаления пищевода;
• без воспаления пищевода.

Если признаков воспаления нет, есть резон говорить об этом не как об отдельном подвиде этой патологии, а как о начальной, бессимптомной стадии заболевания. Если лечение не будет проведено, воспаление пищевода непременно возникнет.

Если же воспалительный процесс на слизистой уже диагностируется, врачи подразделяют ГЭРБ на 4 вида, в зависимости от степени поражения тканей.

• 1 стадия – при эндоскопическом исследовании обнаруживаются эрозии, длина которых не больше пяти миллиметров, при этом повреждение тканей распространяется не больше, чем на две складки слизистой;
• 2 стадия – повреждение затрагивает больше двух складок внутренней оболочки пищевода, длина каждой эрозии более 5 мм;
• 3 стадия – эрозии покрывают большое количество тканей, но не более 75 процентов всей ткани пищевода;
• 4 стадия – патология покрыла более 75 % тканей пищевода.

На любой стадии и при любом подвиде ГЭРБ необходимо обязательное лечение, проведенное после тщательной диагностики.

Симптомы

Распознать ГЭРБ очень сложно. Главным симптомом болезни является боль, но она носит «блуждающий характер», то есть может возникать в разных частях грудины. У некоторых людей боль локализуется в области сердца, тогда человек всерьез полагает, что у него есть заболевания сердца и отправляется к кардиологу. У некоторых боль «блуждает» по боковым частям грудины, намекая на патологии печени или желчного пузыря. У третьих все болевые ощущения сосредоточены в области позвоночника, и человек испытывает все симптомы остеохондроза грудного отдела.

Важно! Отличить боль, возникающую на фоне ГЭРБ от болезней сердца или позвоночника легко, если помнить о том, что дискомфорт на фоне ГЭРБ всегда проявляется после принятия пищи.

Помимо боли, симптоматическая картина может быть дополнена следующими признаками:

• постоянно появляющаяся изжога;
• осиплость голоса;
• одышка, чувство нехватки воздуха;
• кашель;
• рецидивирующие бактериальные инфекции носоглотки;
• повышенное слюноотделение;
• неприятный кислый запах изо рта.

Описанные симптомы не всегда присутствуют одновременно, чаще всего они группируются, вызывая ложную клиническую картину. То есть, человек, испытывающий боль в груди на фоне чувства нехватки воздуха, непременно будет атаковать кабинет кардиолога, будучи уверенным в том, что ему грозит инфаркт. Некоторые пациенты до момента диагностики ГЭРБ с болью в груди и кашлем, подозревают у себя серьезные патологии легких.

Таким образом, пока хороший терапевт не отправит пациента к гастроэнтерологу, процесс диагностики может не начаться.

Картина при ГЭРБ

Диагностика

Первым этапом диагностики является опрос и осмотр пациента: врач выясняет, как давно появились симптомы заболевания, что предшествует появлению симптомов, есть ли близкие кровные родственники, страдающие данным заболеванием. Также гастроэнтеролог выясняет образ жизни пациента, его рацион, факт употребления алкоголя, курение, постоянный или длительный прием препаратов.

После этого назначается план диагностики.

Лабораторное обследование включает в себя:

• общий анализ крови: оценивается уровень гемоглобина и лейкоцитов, чтобы определить факт наличия внутренних кровотечений и воспалений;
• биохимический анализ крови: оценивается функция всех органов пищеварительной системы, как осложнений ГЭРБ;
• анализ кала на скрытую кровь.

Список функциональных обследований более широкий и дает более точные данные для диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

• ФЭГДС – эндоскопическое исследование, когда осмотр пищевода и желудка осматривается при помощи специального зонда, который визуализирует изображение в реальном времени на монитор – таким образом можно обнаружить признаки повреждения пищевода, степень поражения тканей, факт сужения просвета пищевода;
• УЗИ органов брюшной полости для выявления осложнений – поражений других органов пищеварительной системы;
• МРТ, КТ или рентген пищевода для оценки состояния тканей органа;
• суточная рН-метрия – на протяжении 24 часов проверяется кислотность желудочного сока, динамика изменения показателей под влиянием различных факторов;
• сцинтиграфия пищевода – способ, при помощи которого оценивается состояние тканей пищевода, скорость прохождения пищевого комка от глотки до желудка;
• биопсия тканей пищевода – редко используемый метод, который назначается в том случае, если есть подозрение на опухоль органа;
• щелочной тест – пациенту дает антацидный препарат, после чего проводится щелочной тест, при его положительном результате диагностируется ГЭРБ.

Разумеется, для точной диагностики используется не все методы. Чаще всего врачу необходимы только данные, полученные при осмотре и опросе пациента, и также заключение ФЭГДС. Биохимическое исследование состава крови требуется для составления более полной картины заболевания: позволяет понять, есть ли осложнения, сопутствующие патологии.

Традиционное лечение ГЭРБ

При ГЭРБ наиболее эффективной является медикаментозная терапия. Применяется комплексное воздействие трех видов препаратов.

Антациды – препараты, которые нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока, тем самым снижая его кислотность. Этот препарат предназначен для симптоматического лечения, то есть после того, как препарат перестает действовать, кислотность желудка возвращается к прежним показателям.

В аптеке антациды можно найти под названиями:

• «Фосфалюгель гель» (300-500 руб.);
• «Ренни» (80-160 руб.);
• «Алмагель Нео» (150-200 руб.);
• «Рутацид» (100-200 руб.);
• «Гевискон»)150-300 руб.);
• «Релцер» (100-200 руб.);
• «Гастал» (250-350 руб.).

Н2-гистаминовые блокаторы – препараты, которые способствуют снижению выработки соляной кислоты в желудке. В отличие от антацидов, эти препараты оказывают более длительное воздействие, но в целях профилактики рецидива патологии курс приема лекарства необходимо регулярно повторять.

Названия Н2-гистаминовыых блокаторы в виде фармацевтической продукции выглядят следующим образом:

• «Циметидин» (2500-3600 руб.);
• «Фамотидин» (50-80 руб.);
• «Ранитидин» (30-70 руб.);
• «Ацилок» (220-280 руб.);
• «Лансопразол» (20-30 руб.).

Ингибиторы протонной помпы – уменьшение секреции соляной кислоты за счет блокирования протонового насоса клеток слизистой оболочки желудка и пищевода.

Найти препараты этой группы можно по названиям:

• «Пантопразол» (200-330 руб.);
• «Пантап» (4 – 20 руб.);
• «Нольпаза» (150-700 руб.);
• «Эзокар» (12-25 руб.);
• «Рабепразол» (240-320 руб.).

Но приемом фармацевтических препаратов лечение не ограничивается. Необходимо также изменить образ жизни, придерживаясь перечня специальных правил.

1. Отказаться от приема алкоголя и курения.
2. Питаться маленькими порциями с перерывов в 3-4 часа – «дробное питание».
3. Не поднимать тяжести, ограничить физическую нагрузку.
4. Подобрать гардероб, который не будет туго охватывать область талии.
5. Не есть перед сном.

Важно! Если после проведенных терапевтических курсов положительная динамика не наблюдается, врач может порекомендовать хирургическое лечение.

Диета при ГЭРБ

Больным необходимо исключить из рациона следующие продукты и блюда:

• сладкая и свежая сдоба;
• наваристые бульоны и кислые супы (щи, борщ, окрошка);
• жирные вида мяса, птицы и рыбы, приготовленные путем жарки или копчения;
• сыры и кислый кефир;
• крупы: пшенную, ячневую, перловую, кукурузную;
• бобы;
• все кислые овощи и фрукты;
• шоколад и мороженое;
• газированные напитки;
• заправки: горчицу, хрен, соусы, лечо.

Таким образом, приблизительный дневной рацион больного гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью выглядит следующим образом:

1. Завтрак:

• гречневая каша;
• омлет;
• чай с молоком.

1. Перекус:

• сладкий творожный сырок.

1. Обед:

• суп-пюре вегетарианский;
• кусок мяса отварного;
• салат из вареных овощей;
• сладкий компот из сухофруктов.

1. Полдник:

• сухарики или хлебцы.

1. Ужин:

• рыба или курица отварная;
• кусок пирога с яблоками;
• чай с молоком.

Важно! Рацион должен составлять с учетом нормализации массы тела: если вес больного избыточен, нужно подсчитать приблизительной количество калорий для дневного рациона и уменьшить его не более чем на 15%.

Народные методы

Народная медицина при ГЭРБ предлагает включить в рацион отвары лечебных трав. Их можно принимать вместо чая, или в качестве перекуса. Примечательно, что приятный вкус напитком помогут устранить неприятный привкус во рту, которой часто встречается у больных.

Домашняя аптечка больного ГЭРБ должна меть следующие травы в засушенном виде:

• коры березовой;
• мелиссы;
• семян льна;
• душицы;
• зверобоя.

Приготовить отвар можно, залив пару столовых ложек травы кипятком в термосе и настояв не менее часа, либо добавив горсть лекарственного растения в кипящую воду, снять кастрюлю с плиты, накрыть крышкой и дать настояться.

Но самым популярным способом нетрадиционного лечения является использование картошки. Для терапии используется сок свежего сырого картофеля, отжать который непросто: нужно либо натереть овощ на терке, либо измельчить его в блендере. После измельчения кашицы выкладывается в марлю и отжимается. Полученный сок пьется до еды на протяжении месяца.

Профилактика

Для того чтобы никогда не столкнуться с неприятным заболеванием, важно всегда уделять внимание своему режиму питания: не переедать, ограничивать употребление вредных продуктов, следить за массой тела.

Важно не принимать без строгих показаний препараты, которые могут спровоцировать развитие заболевания:

• транквилизаторы;
• седативные препараты;
• спазмолитики.

Также актуально не реже раз в год посещать врача с целью диспансеризации.

Двадцатый век – век язвенной болезни желудка, а XXI век – это гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, или ГЭРБ. Этот медицинский термин, имеет ряд симптоматических признаков, основной из которых – изжога.

Понятие гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь симптомы, причины и лечение которой связывают с заболеванием, развивающимся вследствие образования заброса какого-либо содержимого желудка в пищевод, вошло в гастроэнтерологию чуть более десяти лет назад, и на сегодняшний день представляет наиболее актуальную клиническую проблему пищеводно-желудочного канала.

Если вы съели ароматный кусочек пиццы, а после ощутили неприятное жжение под ложечкой, изжогу и дискомфорт в пищеводном канале, то вполне вероятно, что это дают о себе знать симптомы ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь). Чтобы понять, что вызывает изжогу и прочие болевые симптомы, необходимо проследить путь этой пиццы.

Как только человек откусил и прожевал ломтик пиццы, она тут же попадает в пищевод. Именно с этого органа пищеварительной системы начинается транзит пищи, которую мы употребили. Там, где пищевод впадает в желудок, есть специальный клапан – нижний сфинктер, который служит своеобразной ограничительной дверью между пищеводом и желудком, открывающейся для прохождения пищи, и закрывающейся после попадания пищи в желудок.

Когда еда оказывается в желудке, его мышцы начинают интенсивно работать – сокращаться, расслабляться и перемешивать. При этом давление внутри желудка повышается, и если сфинктер неплотно закрыт, то часть еды автоматически отправляется на этаж выше. Как правило, это случается у любителей плотно поесть, однако, желудок не резиновый, и вместить большой объём потребляемой пищи он не в силах. Поэтому и пытается вернуть лишнюю еду обратно.

Жжение в пищеводе появляется от того, что в составе желудка есть соляная кислота, необходимая для переваривания содержимого желудка. Именно она, то есть соляная кислота, обжигает слизистую оболочку пищевода и травмирует её. Для единичных случаев изжога после переедания не так опасна, однако, если такие эпизоды выброса содержимого желудка часто повторяются, то это может привести к серьёзным последствиям, например, развить признаки ГЭРБ – гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Эпидемиология и этиология ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это хроническая рецидивирующая форма заболевания пищеварительной системы, обусловленная развитием нарушения моторных и эвакуационных функций гастроэзофагиальной зоны, характеризующаяся спонтанным или регулярным забрасыванием в пищевод дуоденального или желудочного содержимого, приводящее к дистальному нарушению пищеводного отдела и появлению характерных клинических признаков:

• изжоги;
• дисфагии;
• ретростернальных, или загрудинных болей.

По международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ 10), ГЭРБ определяется, как гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом – К21, или гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита – К22.
Истинная распространенность клинического состояния на сегодняшний день мало изучена. В большей степени этот факт связан с большой вариабельностью различных проявлений ГЭРБ – от эпизодически возникающих жжений в пищеводе до ярких признаков осложненного рефлюкс-эзофагита.

Как правило, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, симптомы и признаки которой выявляются у почти 50% взрослого населения при визуальном гастроэнтерологическом обследовании, имеют подтверждение лишь в 10% случаев, когда человек подвергается более качественному и информативному эндоскопическому исследованию.

Этиология ГЭРБ – это многофакторное заболевание, которое имеет ряд предрасполагающих причинно-следственных факторов возникновения болезни:

• частые стрессы и нервные потрясения;
• вынужденная горизонтальная поза, например, вследствие болезни;
• ожирение;
• курение, способствующее структурному изменению слизистой поверхности пищевода;
• беременность;
• врожденная недостаточность нижнего эзофагеального сфинктера;
• снижение резистентности (сопротивляемости) слизистой оболочки пищевода к внешним раздражителям;
• длительное воздействие лекарственных препаратов и т. д.

Гастроэзофагеальная болезнь: симптомы заболевания

Клинические признаки ГЭРБ достаточно разнообразны. Основные симптомы заболевания ассоциируются с нарушением моторной функции верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, то есть пищевода и повышенной чувствительности желудка к внешним раздражителям. Существуют пищеводные и внепищеводные симптомы ГЭРБ.

Так, основные пищеводные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

• Изжога или жжение в пищеводном канале, встречающееся у 90% пациентов. Усилению симптоматического признака способствует физическое перенапряжение (наклоны, повороты), газированные и/или алкогольные напитки, погрешности в питании.
• Кислая отрыжка – это ещё один ведущий симптоматический признак ГЭРБ, встречающийся у половины пациентов и усиливающийся после диетической ошибки, например, употребления газированных напитков, алкоголя, жирной и/или острой пищи.
• Регургитация, или частое срыгивание – это результат физического напряжения или неправильно выбранной позы.
• Дисфагия, то есть трудности с глотанием, возникают по мере прогрессирования болезни. Умеренная или стойкая дисфагия – это результат осложняющего фактора, гипермоторной дискинезии пищевода или формирования его стриктуры, соответственно.
• При выраженной воспалительной реакции слизистой поверхности, отмечается одинофагия, то есть болевой рефлекс, возникающий при прохождении пищи по пищеводной трубке. Такой симптом требует качественной дифференциальной диагностики с раком пищевода.

Кроме этих симптоматических пищеводных признаков, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь отзывается болью в эпигастральной области, локализующаяся в проекции мечевидного отростка, и обостряющаяся после принятия пищи, физической активности и так далее.

Жалобы пациентов на боль в грудной клетке очень часто напоминают признаки стенокардии. Спровоцировать болезненное состояние способна физическая активность человека.

К внепищеводным симптоматическим признакам ГЭРБ относят:

• Качественное нарушение голоса, характеризющееся осиплостью, гнусавостью или охриплостью.
• Грубый хронический сухой кашель.
• Чувство инородного тела в горле.
• Нарушение частоты и глубины дыхания.
• Заложенность и выделения из носа.
• Бронхолегочное осложнение.
• Головная боль и так далее.

Подобная выраженность клинических проявлений, как правило, доставляют дискомфорт человеку в ночное время суток, когда он спит.

Перед тем как лечить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, необходимо провести диагностику, которая определит степень тяжести заболевания и даст оценку эндоскопической классификации ГЭРБ.

Диагностика рефлюкс-эзофагита

Гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) определяется не только по визуальным симптоматическим признакам, жалобам пациентов на болевой синдром в пищеварительной системе, но и при помощи различных лабораторных и инструментальных тестов:

1. Терапевтическое тестирование предусматривает назначение ингибиторов протонного насоса, который выполняется в течение 5-10 дней. Например, стандартная дозировка препарата Омепразол® – лекарственного средства, способствующего угнетению секреции желудочного сока, составляет 20 мг 2 раза в день. Эффективность назначаемого лекарства при рефлюксной болезни определяется по исчезновению основных симптоматических признаков – изжоги, боли в грудной клетке и/или эпигастральной области.
2. Более эффективный и надёжный метод диагностики гастроэзофагеального заброса, считается 24-часовая pH-метрия пищеводного канала, позволяющая качественно оценить выраженность рефлюкса, его продолжительность и частоту.
3. Проведение рентгенологического обследования.

Однако основным подтверждающим диагноз гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей или взрослых, является метод эндоскопического сканирования.

Существует специальная классификация рефлюкс-эзофагита, введенная в Лос-Анджелесе (США) в 1994 году.

Степень тяжести	Эндоскопическая картина (характеристика изменений)
A	Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода длиной, не превышающей 5 мм, и ограниченной пределами верхних складок.
B	Одно или несколько поражений слизистой выстилки пищевода длиной более 5 мм.
C	Поражение пищевода распространено на две и более складки не превышающее 75% окружности органа пищеварения.
D	Поражение слизистой выстилки распространяется на 75% и более процентов окружности пищеводного канала.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь по результатам эндоскопического исследования может иметь четыре классификационных степени формирования:

• Первая степень определяется без патологического изменения в структурном составе клеток слизистой оболочки пищевода.
• Вторая степень – это эзофагит с диффузными преобразованиями слизистых стенок пищевода.
• Третья степень определяется как эрозивный эзофагит.
• Четвертая степень болезни формирует эрозивно-язвенный эзофагит.

Согласно этим классификационным признакам рефлюкс-эзофагит может иметь пептическую стриктуру пищевода, кровотечение, пищевод Барретта или аденокарциному. Все эти клинические состояния рассматриваются как осложняющий фактор.

Лечебные мероприятия ГЭРБ

Проведение лечебных мероприятий предусматривает комплексный терапевтический или хирургический подход. Всё зависит от степени выраженности болезни, наличия или отсутствия сопутствующего рефлюкс-эзофагита. Во всех случаях проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни лечение рекомендуется начинать с соблюдения диетического режима и правильного питания, предусматривающего приём пищи небольшими дробными порциями 5-6 раз в день.

Из рациона исключаются все продукты питания, способные снижать мышечный тонус пищеводного сфинктера и тем самым усиливать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Диета предусматривает исключение жирной и острой пищи, томатного сока, шоколада, кофе, какао, цитрусовых, различных специй и так далее. При выраженном рефлюксе рекомендуется принимать пищу стоя, а после еды следует в течение получаса походить.

Среди прочих способов немедикаментозного лечения, гастроэнтерологи рекомендуют:

• Во время сна следует голову держать в приподнятом положении.
• Категорически запрещается употребление алкоголя и курение.
• Пациенту необходимо регулярное опорожнение кишечника.

Кроме того, человеку следует избегать глубоких наклонов тела, перенапрягать мышцы брюшного пресса, поднимать тяжести и носить затягивающие пояса.

Медикаментозное лечение ГЭРБ

Лечебная терапия на начальной стадии заболевания включает применение фармацевтических антацидов или блокаторов Н2-рецепторов гистамина, например, Ранитидин® , Квамател® , Фамотидин® , которые назначаются в течение первых 4-6 недель. Наличие хеликобактерной инфекции предусматривает антибактериальную 7-дневную терапию. Обычно назначается Амоксициллин® и Фуразолидон® . Среди жидких форм фармацевтических препаратов антацидной группы – Гевискон® , Альмагель® или Фосфалюгель® .

Блокаторы дофаминовых рецепторов, например, Мотилиум® и Перилиум® , назначаются при выраженной рефлюксии. Подобные фармакологические комбинации относятся к группе прокинетиков, которые не только повышают мышечный тонус нижнего сфинктера, но и способствуют усилению перистальтики антрального отдела желудка и играют важную роль в предупреждении дуоденогастрального рефлюкса.

Применение этих лекарств при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни блокирует неприятные ощущения и специфические симптомы заболевания – кислую отрыжку, жжение, изжогу, болевой дискомфорт за грудиной или в области мечевидного отростка. После проведения терапевтического лечения рекомендуется пройти повторный контроль эндоскопией. В случае неэффективности лекарственной терапии, рассматривается вопрос о хирургическом вмешательстве.

Помощь народной медицины

Наряду с диетой и медикаментозной терапией лечащим врачом может быть назначено лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни народными средствами посредством применение фитотерапии лекарственными растениями, обладающими обволакивающим, спазмолитическим гипосенсибилизирующим и успокаивающим действием.

Так, обволакивающим эффектом обладают:

• корень алтея;
• листья мать-и-мачехи;
• семена льна.

Спазмолитическое и успокаивающее действие окажут:

• листья перечной мяты;
• лекарственный корень валерианы.

При выраженных аллергических реакциях используют лекарственные растения, обладающие гипосенсибилизирующим действием, например, ромашка, череда или лесная земляника. При проведении фитотерапевтических мероприятий обычно рекомендуют три сбора лекарственных растений:

Особенности питания при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Людям, страдающим ГЭРБ, необходимо правильно организовать полноценное и разнообразное питание. Комплексное меню при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является частью лечебного процесса, влияющего на скорейшее выздоровление.

Основной принцип – это избирательный рацион, дробное питание и адекватно составленный режим приёма пищевых продуктов. Приготовление блюд должно быть основано на тщательном измельчении и термической обработке продуктов питания.

Выбор любой диеты основывается на индивидуальном подходе с учётом физиологических особенностей человека, его возраста и половой принадлежности. Учитывая эти особенности, консультирующий специалист или врач-диетолог подберет рациональный состав продуктов.

Наиболее правильно следовать диетическим рекомендациям, составленным советским диетологом М. И. Певзнером, который разработал более 20 видов различных диет, охватывающих все заболевания пищеварительной системы.

Несмотря на кажущиеся ограничения, список разрешенных продуктов при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни довольно внушителен.

Профилактика ГЭРБ

Лечебно-профилактические мероприятия предусматривают соблюдение простых рекомендаций:

• Исключение курения и приема газированных и спиртных напитков.
• Воздержание от приёма лекарственных препаратов, нарушающих функциональную работу пищевода и воздействующих на его слизистую оболочку. Прежде всего, это нестероидные противовоспалительные группы, которые может назначать только врач.
• Соблюдение диетических рекомендаций и правил питания, исключающих употребление горячей и слишком острой пищи, приёма пищи на ночь и т. д.

Рефлюксная болезнь желудка – это хроническая патология, при которой происходит спонтанный заброс содержимого начальных отделов толстого кишечника и желудка в нижние отделы пищеводной трубки с последующим развитием воспаления в слизистых оболочках пищеводных стенок. В медицине патология обозначается аббревиатурой ГЭРБ и расшифровывается как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Патология склонна к частым рецидивам, периоды обострения могут провоцироваться нарушением назначенного врачом режима, стрессовыми факторами и другими причинами, провоцирующими нарушение пищеварительного процесса.

Рефлюксная болезнь желудка: симптомы, лечение

Лечение рефлюксной болезни может быть как консервативным, так и хирургическим. Операция требуется обычно в случаях, когда медикаментозная коррекция не дает желаемого результата, и больному в течение длительного периода не удается достичь стабильной ремиссии. До сих пор не все понимают опасность ГЭРБ, поэтому многие игнорируют назначенное специалистом лечение и не соблюдают лечебную диету. Это может привести к тяжелым осложнениям, например, язвенной болезни или эзофагиту 3-4 степени. Чтобы не допустить таких опасных для жизни последствий, важно знать симптомы патологии и своевременно обращаться за помощью в медицинское учреждение.

Гастроэзофагельная рефлюксная болезнь

Почему развивается ГЭРБ: причины и предрасполагающие факторы

Основным фактором развития рефлюксной болезни желудка у пациентов любого возраста является недостаточный тонус мышечных волокон, из которых состоит нижний пищеводный сфинктер, отделяющий полость органа от желудка. На фоне этого снижается способность слизистых оболочек пищевода противостоять вредному воздействию кислот и компонентов желчи, содержащихся в содержимом желудка и кишечника. Моторика стенок пищеводной трубки нарушается, что также негативно влияет на очистительную функцию и препятствует самопроизвольному выведению раздражающих агентов из полости пищевода.

Факторы развития ГЭРБ

Еще одним фактором, который может влиять на эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки, является повышение внутрибрюшного давления – силы, с которой органы и жидкость, циркулирующая в брюшинном пространстве, давят на дно брюшины и ее стенки. Давление может быть повышено во время беременности или физических нагрузок, а также у лиц, страдающих избыточным весом. Профессиональным фактором нарушения нормального внутрибрюшного давления является деятельность, связанная с работой в наклонном положении, поэтому в группу риска по развитию ГЭРБ входят садовники, уборщицы, кладовщики, грузчики и т.д.

Факторы, предрасполагающие к развитию ГЭРБ

К другим причинам, способным спровоцировать заболевания, относятся:

• длительная табачная зависимость (более 3 лет);
• состояние хронического стресса, связанного с профессиональной или социально-бытовой обстановкой;
• несоблюдение принципов здорового питания (злоупотребление специями, алкоголем, жареными блюдами);
• прием препаратов, повышающих концентрацию дофамина в периферических сосудах («Первитин», «Фенамин»).

Обратите внимание! Риск гастроэзофагеальной рефлюксной болезни увеличивается у людей старше 40 лет. В более молодом возрасте частота диагностирования патологии составляет около 21,9 %.

Причины рефлюкс эзофагита

Клиника заболевания и характерные симптомы

ГЭРБ относится к заболеваниям со смешанной симптоматикой, поэтому многие больные воспринимают начальные проявления патологии за симптомы других болезней. Типичные признаки рефлюксной болезни желудка почти всегда проявляются после принятия пищи: интервал между ухудшением самочувствия и едой может составлять от 5 до 30 минут. Симптоматика часто проявляется кислой отрыжкой с неприятным запахом, а также изжогой.

Характерным признаком поражения пищевода является тупая или жгучая боль в области солнечного сплетения или за грудиной. Характер ее может меняться в зависимости от количества рефлюктанта и наличия в нем различных примесей и частиц. Возможная иррадиация болезненных ощущений в шею, межлопаточное пространство, нижнюю челюстную дугу. Некоторые пациенты описывают возникновение болевого синдрома в левой половине грудины, но такая иррадиация считается наименее типичной.

Симптомы ГЭРБ

Другие признаки, входящие в симптомокомплекс ГЭРБ, перечислены в таблице.

Дыхательная система	Сухой кашель умеренной интенсивности, возникающий в положении лежа. Во время покашливания у больного может отмечаться усиление неприятных ощущений и жжения в центральной части грудной клетки. Дыхание в лежачем положении становится поверхностным, часто возникает одышка
Желудочно-кишечный тракт	Основным проявлением желудочного рефлюкса со стороны желудка и кишечника является быстрое насыщение после приема незначительного количества пищи, нарушение аппетита, нестабильность веса. У таких больных часто наблюдается повышенное газообразование, сопровождаемое синдромом флатуленции – непроизвольным отхождением газов с резким запахом. У многих периодически возникает тошнота, возможна беспричинная рвота
ЛОР-органы	У основной массы больных ГЭРБ появляется белый налет на поверхности языка, меняется тембр голоса, появляется небольшая охриплость, которая может восприниматься больными как признак ларингита. Слизистые оболочки ротовой полости сухие, больной постоянно испытывает чувство жажды

Клиническая картина ГЭРБ

Обратите внимание! У больных с различными формами рефлюксной болезни желудка отмечаются частые рецидивы синуситов (воспалений придаточных пазух носа) и острого воспаления лимфоидной ткани глоточного кольца. Если данные патологии возникают чаще 1-2 раз в год, необходимо пройти комплексное обследование и исключить возможные патологии желудка и пищевода.

Диагностика рефлюксной болезни: какие обследования нужно пройти?

Основными методами диагностирования ГЭРБ являются эндоскопическое и рентгенологическое исследование пищевода. Эндоскопия позволяет обнаружить язвы и эрозийные дефекты, оценить внешний вид и состояние слизистой, ее цвет, толщину, структуру. Во время эндоскопии хорошо заметны признаки воспалительного и дистрофического процесса. Рентген необходим, чтобы выявить грыжевые выпячивания в той части пищеводной трубки, где она переходит в диафрагму, а также патологическое сужение пищевода, приводящее к существенному уменьшению пищеводного просвета (такое состояние в медицине называют стриктурой пищевода).

Процедура эндоскопии

Если рентгенография и эндоскопия не позволяют составить полную клиническую картину заболевания, больному могут быть назначены дополнительные обследования, например, эзофагоманометрия, позволяющая оценить перистальтику стенок пищевода, или суточное исследование различных рефлюксов пищевода, к которым относятся газовый, кислотный, щелочной рефлюксы. Одновременно с этим проводится суточный мониторинг показателей кислотно-щелочной среды и их связь с различными факторами: приемом конкретных лекарств, употреблением пищи и напитков, физической нагрузкой.

Методы диагностики ГЭРБ

Если комплексная диагностика выявила признаки ГЭРБ, больному придется соблюдать специальную диету и режим. Для коррекции состояния также применяется медикаментозное лечение, при неэффективности которого больному будет назначено хирургическое лечение.

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Как питаться при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни?

Коррекция питания при ГЭРБ необходима для снижения нагрузки на стенки пищевода, устранения негативных последствий агрессивного воздействия желудочного содержимого и купирования воспалительного процесса. Диета больного, у которого диагностирована ГЭРБ, должна соответствовать правилам и нормам здорового и диетического питания, при этом из рациона человека полностью исключается определенные продукты. Важно, чтобы человек получал достаточное количество витаминов, минералов и питательных компонентов, поэтому лучше придерживаться персональной диеты, составленной лечащим врачом.

Полезные и вредные продукты при ГЭРБ

К основным принципам питания при рефлюксной болезни желудка, рекомендованным для всех категорий пациентов, можно отнести следующие рекомендации:

• готовить пищу нужно без использования масла, специй и приправ;
• разрешенными способами термической обработки продуктов являются отваривание, запекание на пару и в духовке и тушение;
• в сутки рекомендуется принимать пищу 5-6 раз (в некоторых случаях врач может рекомендовать очень частое питание малыми порциями – до 10 раз в день с интервалом в 1-2 часа).

Продукты при ГЭРБ

Большое значение имеет и соблюдение температурного режима: все блюда должны иметь комфортную для употребления температуру, не быть слишком горячими или холодными. В период обострения рекомендуется готовить пищу, имеющую кашицеобразную или пюреобразную консистенцию.

Какие продукты есть нельзя?

Больным с рефлюксной болезнью желудка нельзя употреблять продукты, которые могут повлиять на уровень кислотности желудочной среды, вызвать повышенное газообразование или негативно повлиять на состояние слизистых оболочек желудка и пищевода. Под запретом находятся любые газированные напитки, включая пиво и квас, алкогольные напитки, маринады с добавлением яблочного и столового уксуса. Консервы допускаются в небольшом количестве, но только в том случае, если они не содержат уксусной или лимонной кислоты. При выборе мяса предпочтение лучше отдать нежирным сортам: телятине, говяжьей вырезке, индейке, крольчатине. Очень полезна при заболеваниях желудка баранина, а также ягненок. При хронических проблемах с пищеварением лучше выбирать мясо, которое легко переваривается, например, перепелов.

Примерное меню при ГЭРБ

Из рациона больного также следует полностью исключить:

• колбасную продукцию;
• апельсины, лимоны и другие виды цитрусов;
• продукты на основе какао-масла или какао-бобов (шоколад);
• перец;
• свежий репчатый лук (разрешается только в тушеном или отварном виде);
• чеснок;
• щавель;
• кофе и крепкий чай.

Важно! Одним из основных принципов терапии ГЭРБ является поддержание оптимального веса, поэтому тучным людям необходимо придерживаться индивидуального плана питания, составленного совместно с эндокринологом или диетологом.

Как лечить рефлюксную болезнь: препараты

Лечение ГЭРБ направлено на поддержание моторной функции кишечника и желудка, а также нормализацию секреторной активности желудочно-кишечного тракта. Основной группой лекарственных препаратов, используемых для консервативной терапии гастроэзофагеальной болезни, являются ингибиторы протонной помпы. Это лекарства, которые используются для терапии кислотозависимых заболеваний желудка и пищевода за счет снижения синтеза соляной кислоты. Препараты данной группы, а также их дозировка для лечения ГЭРБ, представлены в таблице ниже.

Препараты из группы ингибиторов протонного насоса необходимо принимать строго в соответствии с назначениями врача или официальной инструкцией. При длительном применении возможно появление тяжелых побочных эффектов со стороны дыхательной системы (бронхоспазм), органов зрения и костно-мышечного аппарата. У пожилых пациентов может потребоваться коррекция режима дозирования из-за высокого риска развития системных осложнений.

Препараты от изжоги

Для борьбы с основным признаком ГЭРБ – изжогой – используются препараты из группы антацидов: «Ренни », «Гевискон », «Маалокс ». Хорошим терапевтическим действием обладает «Алмагель »: он не только устраняет изжогу, но и обволакивает стенки желудка и пищевода, защищая их от разъедающего действия соляной кислоты и ускоряя заживление эрозийных дефектов.

Форма выпуска препарата Гевискон

В состав комплексной терапии также могут включаться лекарства, стимулирующие перистальтику желудочно-кишечного тракта. Препаратом выбора в большинстве случаев становятся таблетки «Домперидон » из группы блокаторов центральных дофаминовых рецепторов. Они эффективно справляются с рвотой и тошнотой, а также функциональными диспепсическими явлениями, которые могут входить в симптомокомплекс рефлюксной болезни желудка.

Дозировка для взрослых больных составляет 30 мг в день (3 таблетки), которые необходимо разделить на 2-3 приема. Метаболиты действующего вещества выводятся из организма почками, поэтому больными с различными формами почечной недостаточности требуется коррекция дозы – не более 10-20 мг в день.

Препарат Домперидон

В качестве вспомогательных компонентов больному могут быть назначены витаминные препараты (витамины группы B). Они положительно влияют на состояние и структуру гладких мышечных волокон, из которых состоят стенки органов ЖКТ, и оказывают стимулирующее действием на их перистальтику. Витамины данной группы также способствуют быстрому заживлению и восстановлению поврежденных слизистых оболочек.

Как лечить ГЭРБ

Образ жизни больных с ГЭРБ

Так как одним из провоцирующих факторов развития рефлюксной болезни желудка являются вредные привычки, важно, чтобы больной смог максимально ограничить употребление или вдыхание токсичных веществ и паров. Это относится, в первую очередь, к курильщикам и пациентам с различными формами алкогольной зависимости. Если больной будет игнорировать предупреждения специалистов и продолжит вести нездоровый образ жизни, шансы на благоприятный прогноз выздоровления и дальнейшей жизни будут минимальными. Такие люди должны знать, что именно спиртные напитки и табачный дым в 19 % случаев приводят к внезапному обострению заболевания и развитию эзофагита 3-4 степени, когда единственным методом лечения является оперативное вмешательство.

Положение подушка при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Спортсменам, у которых диагностирована ГЭРБ, придется скорректировать уровень нагрузки, так как повышение внутрибрюшного давления может вызвать рецидив заболевания. Это же относится и к тем, чей труд предполагает системную физическую нагрузку (особенно наклоны вперед). С целью снижения нагрузки на органы брюшины, а также ее стенки, не рекомендуется носить тесную одежду, тугие ремни и пояса.

Во время ночного сна пациентам с нарушенным гастроэзофагеальным рефлюксом рекомендуется принимать полулежачее положение, подложив под голову несколько подушек. Это необходимо, чтобы снизить нагрузку на органы брюшинного пространства и обеспечить нормальную моторику пищевода и желудка.

Профилактика ГЭРБ

Если лечение не помогает

В этом случае больному показано хирургическое вмешательство. Одним из наиболее популярных и эффективных методов оперативного лечения ГЭРБ является использование магнитных колец, которые фиксируются в нижней части пищеводной трубки и не позволяют содержимому желудка проникать в полость пищевода. Этот метод не настолько травматичен, как операция фундопликации, но и он не может гарантировать полного выздоровления, поэтому некоторым больным приходится пожизненно принимать препараты из группы блокаторов протонного насоса.

Хирургическое лечение ГЭРБ

Рефлюксная болезнь желудка – тяжелая хроническая патология, которую ни в коем случае нельзя лечить самостоятельно. Перед приемом любых лекарственных препаратов необходимо провести комплексную диагностику и исключить возможность злокачественных образований желудка и пищевода, которые часто имеют симптоматику, похожую на проявления заболеваний органов пищеварения.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь представляет собой патологический процесс, который является следствием ухудшения моторной функции верхних отделов ЖКТ. Возникает вследствие рефлюкса – регулярно повторяющегося заброса в пищевод содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки, в результате чего происходит повреждение слизистой оболочки пищевода, а также могут возникать повреждения вышележащих органов (гортани, глотки, трахеи, бронхов). Что это за заболевание, какие причины и симптомы, а также лечение ГЭРБ - рассмотрим в этой статье.

ГЭРБ - что это такое?

ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) - это заброс желудочного (желудочно-кишечного) содержимого в просвет пищевода. Рефлюкс называют физиологическим, если он появляется непосредственно после еды и не доставляет человеку очевидного дискомфорта. Это нормальное физиологическое явление, если возникает изредка после приема пищи и не сопровождается неприятными субъективными ощущениями.

Но если таких забросов много и они сопровождаются воспалением или повреждением слизистой оболочки пищевода, внепищеводными симптомами, то это уже болезнь.

ГЭРБ встречается во всех возрастных группах, у лиц обоих полов, в том числе среди детей; заболеваемость увеличивается с возрастом.

Классификация

Различают две основные формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

• неэрозивная (эндоскопически негативная) рефлюксная болезнь (НЭРБ) - встречается в 70% случаев;
• рефлюкс-эзофагит (РЭ) - частота встречаемости составляет около 30% от общего числа поставленных диагнозов ГЭРБ.

Специалисты различают четыре степени при поражении пищевода рефлюксом:

1. Линейное поражение – наблюдаются отдельные участки воспаления слизистой и очаги эрозии на ее поверхности.
2. Сливное поражение – негативный процесс распространяется на большую поверхность за счет сливания нескольких очагов в сплошные воспаленные участки, но еще поражением охвачена не вся площадь слизистой.
3. Циркулярное поражение – зоны воспаления и очаги эрозии охватывают всю внутреннюю поверхность пищевода.
4. Стенозирующее поражение – на фоне полного поражения внутренней поверхности пищевода уже происходят осложнения.

Причины

Основным патогенетическим субстратом развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является собственно гастроэзофагеальный рефлюкс, то есть ретроградный заброс содержимого желудка в пищевод. Рефлюкс чаще всего развивается по причине несостоятельности сфинктера, располагающегося на границе пищевода и желудка.

Развитию болезни способствуют следующие факторы:

• Снижение функциональной способности нижнего сфинктера пищевода (например, вследствие деструктуризации пищевода при грыже пищеводного отдела диафрагмы);
• Повреждающие свойства желудочно-кишечного содержимого (из-за содержания соляной кислоты, а также пепсина, желчных кислот);
• Нарушения освобождения желудка;
• Повышение внутрибрюшного давления;
• Беременность;
• Курение;
• Избыточный вес;
• Снижение клиренса пищевода (например, вследствие уменьшения нейтрализирующего действия слюны, а также бикарбонатов пищеводной слизи);
• Прием медикаментозных средств, снижающих гладкомышечный тонус (блокаторы кальциевых каналов, бета-адреномиметики, спазмолитики, нитраты, М-холинолитики, желчесодержащие ферментные препараты).

Факторами, способствующими развитию ГЭРБ, являются:

• нарушения моторных функций верхних отделов пищеварительного тракта,
• гиперацидотические состояния,
• пониженная защитная функция слизистой оболочки пищевода.

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Попадая в пищевод, содержимое желудка (пища, соляная кислота, пищеварительные ферменты) раздражает слизистую оболочку, приводя к развитию воспаления.

Основные симптомы гастроэзофагеального рефлюкса выглядят следующим образом:

• изжога;
• отрыжка кислотой и газом;
• боль в горле острого характера;
• неприятные ощущения под ложечкой;
• давление, возникающее после приёма пищи, которое усиливается после употребления еды, способствующей выработки жёлчи и кислоты.

Кроме того, кислота из желудка, попадая в пищевод, оказывает негативное влияние на местный иммунитет тканей, при этом затрагивая не только пищевод, но и носоглотку. Страдающий от ГЭРБ человек часто жалуется на хронический фарингит, тонзиллит, гайморит.

Нередко встречается ГЭРБ с нетипичными клиническими проявлениями:

• боль в груди (как правило, после еды, усиливающаяся при наклоне),
• тяжесть в животе после приема пищи,
• гиперсаливация (повышенное слюнотечение) во сне,
• неприятный запах изо рта,
• охриплость.

Симптомы появляются и усиливаются после приема пищи, физических нагрузок, в горизонтальном положении, а уменьшаются в вертикальном положении, после приема щелочных минеральных вод.

Признаки ГЭРБ с эзофагитом

Рефлюксная болезнь в области пищевода способна вызывать в нем такие реакции:

• воспалительный процесс,
• поражение стенок в виде язв,
• видоизменение выстилающего слоя, соприкасающегося с рефлюктатом, в несвойственную для здорового органа форму;
• сужение нижнего отдела пищевода.

Если вышеописанные симптомы возникают более 2 раз в неделю на протяжении 2 месяцев, следует обратиться к врачу для прохождения обследования.

ГЭРБ у детей

Главная причина развития рефлюксной болезни у детей – незрелость нижнего отдела сфинктера, который препятствует эвакуации пищи из желудка обратно в пищевод.

К другим причинам, способствующим развитию ГЭРБ в детском возрасте, относятся:

• функциональная недостаточность пищевода;
• сужение прохода выносного тракта желудка;
• восстановительный период после операции на пищеводе;
• операции на резекцию желудка;
• последствия серьёзных травм;
• онкологические процессы;
• детский церебральный паралич;
• тяжёлые роды;
• высокое внутричерепное давление.

Общие симптомы ГЭРБ у ребенка следующие:

• частые срыгивания или отрыжка;
• плохой аппетит;
• боль в области желудка;
• ребенок чрезмерно капризничает во время кормления;
• частая рвота или рвотные позывы;
• икота;
• затрудненное дыхание;
• частый кашель, особенно ночью.

Лечение у детей будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния здоровья. Для того чтобы предупредить развитие данного заболевания у ребёнка, родители должны внимательно следить за его питанием.

Осложнения

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может вызвать следующие осложнения в организме:

• стриктура пищевода;
• язвенное поражение слизистой оболочки пищевода;
• кровотечения;
• формирование синдрома Барретта – полное замещение (метаплазия) многослойного плоскоклеточного эпителия пищевода цилиндрическим желудочным эпителием (риск рака пищевода при метаплазии эпителия повышается в 30-40 раз);
• злокачественное перерождение эзофагита.

Диагностика

Кроме описанных методов диагностики важно посетить следующих специалистов:

• кардиолог;
• пульмонолог;
• оториноларинголог;
• хирург, его консультация необходима в случае неэффективности осуществляемого медикаментозного лечения, наличия диафрагмальных грыж больших размеров, при формировании осложнений.

Дли диагностики гастроэзофагеального рефлюкса используют следующие методы:

• эндоскопическое исследование пищевода, которое позволяет выявить воспалительные изменения, эрозии, язвы и другие патологии;
• суточное мониторирование кислотности (рН) в нижней части пищевода. В норме уровень рН должен находиться в пределах от 4 до 7, изменение фактических данных может указывать на причину развития болезни;
• рентгенография - позволяет обнаружить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, язвы, эрозии и др.;
• манометрическое исследование пищеводных сфинктеров - выполняется с целью оценки их тонуса;
• сцинтиграфия с применением радиоактивных веществ - проводится для оценки пищеводного клиренса;
• биопсия - выполняется при подозрении на пищевод Баррета;
• ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ; ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Разумеется, для точной диагностики используется не все методы. Чаще всего врачу необходимы только данные, полученные при осмотре и опросе пациента, и также заключение ФЭГДС.

Лечение рефлюксной болезни

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни может быть медикаментозным или оперативным. Вне зависимости от стадии и степени выраженности ГЭРБ, во время терапии необходимо постоянное соблюдение определенных правил:

1. Не ложиться и не наклоняться вперед после употребления пищи.
2. Не носить тесную одежду, корсеты, тугие пояса, бандажи – это приводит к росту внутрибрюшного давления.
3. Спать на кровати, у которой приподнята та часть, где располагается голова.
4. Не есть на ночь, избегать обильного приема пищи, не употреблять слишком горячую еду.
5. Отказаться от алкоголя и курения.
6. Ограничить потребление жиров, шоколада, кофе и цитрусовых, так как они обладают раздражающим действием и снижают давление НПС.
7. Худеть, если имеется ожирение.
8. Отказаться от приема медикаментов, вызывающих рефлюкс. К ним относятся спазмолитики, р-блокаторы, простагландины, антихолинергические препараты, транквилизаторы, нитраты, седативные средства, ингибиторы кальциевых каналов.

Лекарства при ГЭРБ

Медикаментозное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни проводит гастроэнтеролог. Терапия занимает от 5 до 8 недель (иногда курс лечения достигает продолжительности до 26 недель), проводится с применением следующих групп препаратов:

1. Антисекреторные средства (антациды) несут функцию снижения негативного влияния соляной кислоты на поверхность пищевода. Наиболее распространенными являются: Маалокс, Гевискон, Альмагель.
2. В качестве прокинетика применяют мотилиум. Курс лечения при катаральном или эндоскопически негативном эзофагите длится около 4 недель, при эрозивном 6-8 недель, при отсутствии эффекта лечение может быть продолжено до 12 недель и более.
3. Прием витаминных препаратов, в том числе витамина В5 и U с целью восстановления слизистой оболочки пищевода и общего укрепления организма.

Взывать ГЭРБ может, в том числе, и несбалансированное питание. Поэтому медикаментозное лечение обязательно следует поддерживать грамотным питанием.

При своевременном выявлении и соблюдении рекомендаций по образу жизни (немедикаментозные меры лечения ГЭРБ) прогноз благоприятный. В случае продолжительного часто рецидивирующего течения с регулярными рефлюксами, развития осложнений, формирования пищевода Барретта прогноз заметно ухудшается.

Критерием выздоровления является исчезновение клинических симптомов и данные эндоскопического исследования. Для предотвращения осложнений и рецидивов заболевания, контроля эффективности лечения необходимо регулярно посещать врача, терапевта или гастроэнтеролога, не реже 1 раз в 6 месяцев, особенно осенью и весной, проходить обследования.

Хирургическое лечение (операция)

Существуют различные методики хирургического лечения болезни, но в общем их суть сводится к восстановлению естественного барьера между пищеводом и желудком.

Показания к оперативному лечению следующие:

• осложнения ГЭРБ (повторные кровотечения, стриктуры);
• неэффективность консервативной терапии; частые аспирационные пневмонии;
• диагностирование синдрома Баррета при дисплазии высокой степени;
• потребность молодых пациентов с ГЭРБ в долгосрочной антирефлюксной терапии.

Диета при ГЭРБ

Диета при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни занимает одну из главных направлений эффективного лечения. Пациенты, страдающие эзофагинитом, должны придерживаться следующих рекомендаций в питании:

1. Исключить из рациона жирную пищу.
2. Для поддержания здоровья исключите жареные и острые продукты.
3. При заболевании не рекомендуется употребление кофе, крепкого чая на голодный желудок.
4. Людям склонным к болезням пищевода не рекомендуется употребление шоколада, помидоров, лука, чеснока, мяты: эти продукты снижают тонус нижнего сфинктера.

Таким образом, приблизительный дневной рацион больного ГЭРБ выглядит следующим образом (см. меню на день):

Некоторые врачи полагают, что для пациентов, которым поставлен диагноз «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» именно данные правила питания и здоровый образ жизни важнее, чем продукты, из которых составлено меню. Также следует помнить о том, что к своему рациону нужно подходить с учетом собственных ощущений.

Народные средства

Нетрадиционная медицина предполагает большое количество рецептов, выбор определённого зависит от индивидуальных особенной человеческого организма. Но народные средства не могут выступать в качестве отдельной терапии, их включают в общий комплекс лечебных мероприятий.

1. Масло облепихи или шиповника: принимают по одной чайной ложке до трех раз в сутки;
2. Домашняя аптечка больного рефлюксной болезнью должна меть следующие травы в засушенном виде: коры березовой, мелиссы, семян льна, душицы, зверобоя. Приготовить отвар можно, залив пару столовых ложек травы кипятком в термосе и настояв не менее часа, либо добавив горсть лекарственного растения в кипящую воду, снять кастрюлю с плиты, накрыть крышкой и дать настояться.
3. Измельченные листья подорожника (2 ст. л.), зверобой (1 ст. л.) поместить в эмалированную емкость, залить кипятком (500 мл). Через полчаса чай готов к употреблению. Принимать напиток можно длительное время по полстакана утром.
4. Лечение ГЭРБ народными средствами подразумевает не только фитотерапию, но и использование минеральных вод. Их следует применять на конечной стадии борьбы с заболеванием или в период ремиссий с целью закрепления результатов.

Профилактика

Для того чтобы никогда не столкнуться с неприятным заболеванием, важно всегда уделять внимание своему режиму питания: не переедать, ограничивать употребление вредных продуктов, следить за массой тела.

При условии соблюдения указанных требований риск возникновения ГЭРБ будет сведен к минимуму. Своевременная диагностика и систематическое лечение позволяет предупредить прогрессирование заболевания и развития опасных для жизни осложнений.

Общие правила

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - это патологический рефлюкс (заброс) содержимого желудка и появление характерных симптомов и осложнений.

В основе лежат моторные нарушения, которые ведут к дисфункции антирефлюксных механизмов. Источником забросов является «кислотный карман» - кислота, которая образуется на поверхности содержимого желудка через 30 минут после каждого приема пищи. Объем кислотного кармана составляет 50-70 мл, который поддерживает постоянные рефлюксы.

Второй причиной забросов является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, наличие которой многократно увеличивает забросы. Эпителий пищевода чувствителен к раздражающему действию желудочного сока, что ведет к воспалению слизистой и появлению эрозивно-язвенных повреждений. У больных появляются изжога , отрыжка воздухом, чувство жжения за грудиной, першение в горле, кашель. Ухудшение состояния отмечается после погрешности в диете, в связи с чем, на фоне проводимого лечения диетическое питание имеет большое значение.

Диета при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни направлена на уменьшение частоты рефлюкса и предупреждение его осложнений. Больным нужно избегать употребления жирной и жареной пищи, а также продуктов, которые вызывают метеоризм , поскольку это провоцирует забросы в пищевод.

Совершенно не допустимо переедание, особенно на ночь, и пищу следует принимать маленькими порциями, но часто (5-6 раз в день). Употребление алкоголя, напитков с газом, кофе и большого количества жидкости способствует возникновению рефлюкса, поэтому эти напитки исключаются, а водный режим ограничивается до 1 л в день.

• избегать перееданий и не ложиться сразу после приема пищи;
• избегать работ с наклонами вперед, поднятий тяжести, что повышает внутрибрюшное давление и способствует усилению регургитаций и частоты их появления;
• не допускать запоров и метеоризма ;
• ужин должен быть за 4 ч до сна;
• использование высокой подушки;
• прием щелочных минеральных вод, снижающих кислотность, уменьшающих воспаления слизистой и частоту рефлюксов.

Диета при ГЭРБ должна соблюдаться постоянно, в противном случае частые регургитации желудочного содержимого могут вызвать осложнения: эрозии , язвы и стеноз пищевода, а также более глубокие изменения слизистой пищевода - пищевод Барретта , основное проявление которого заключается в симптомах заброса в пищевод содержимого желудка: изжога, жжение за грудиной, отрыжка, дисфагия и тошнота. Усиление изжоги наблюдается при погрешностях в питании (употребление жареной и жирной пищи, кофе и газированных напитков).

Диета при пищеводе Барретта не отличается от вышеописанной, однако требуется более строгое и длительное ее соблюдение. Это же требование относится и к лечению, и на это есть причины. Пищевод Барретта (или метаплазия Барретта ) характеризуется наличием метаплазии (перерождение) клеток слизистой и представляет собой серьезное осложнение и может рассматриваться как фактор риска рака пищевода. В некоторых источниках определяется как предраковое состояние. Метаплазия в пищеводе может формироваться на длинном или коротком участке сегмента.

Диагностика основывается на эндоскопическом исследовании и биопсии образца ткани пищевода. В плане лечения больные при этом заболевании, как и при тяжелых формах ГЭРБ, должны длительно принимать ингибиторы протонной помпы. Эффект ИПП основан на подавлении кислотопродукции, в результате чего уменьшается объем и повреждающее действие «кислотного кармана». Все это создает условия для исчезновения симптомов и заживления слизистой пищевода. Оптимальным считается прием этих препаратов за 30 мин до еды.

Гастроэзофагеальные рефлюксы часто сочетаются с дуоденогастральными (заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок). Причинами этого может быть недостаточность привратника, который не полностью смыкается, хронический дуоденит или повышенное давление в ДПК. Забрасываемые в желудок жёлчные кислоты и лизолецитин в присутствии соляной кислоты желудка оказывают повреждающее действие.

Клинически проявляет себя длительно существующий дуоденогастральный рефлюкс . У больных развивается рефлюкс гастрит (гастрит типа С), который характеризуется болями в эпигастрии, отрыжкой, вздутием кишечника, срыгиванием пищей, изжогой, рвотой желчью и налетом на языке. Важным для диагностики является проведение суточной рН-метрии в нескольких отделах пищеварительного тракта: нижней трети пищевода, теле желудка и кардиальном отделе желудка, что достоверно помогает установить наличие дуоденогастрального заброса и степень его выраженности. Считается, что дуоденогастральный рефлюкс постоянно отмечается и у здоровых людей и усиливается он ночью.

Патологическим его считают, если при суточной рН-метрии наблюдается повышение кислотности выше 5, которое не связано с приемом пищи. Данное состояние сопровождает многие заболевания верхних отделов пищеварительного тракта (гастрит , язвенная болезнь ), часто развивается после удаления желчного пузыря.

При гастрите и рефлюкс-эзофагите в период обострения, когда усиливаются боли, появляется частая изжога, питание должно быть максимально щадящим (Стол №1А ), а при улучшении и в состоянии ремиссии питание организуется в пределах Стола № 1 .

Данная лечебная диета умеренно щадящая, полноценная, и в состав ее входит большое количество волокон, обладающих антацидным действием, белков 100 г, жиров 90 г (треть растительные), углеводов 400 г, соль ограничивается до 6 г. Калорийность соответствует 2800 ккал (для человека, не занятого физическим трудом).

• Исключаются сильные возбудители секреции.
• Продукты, содержащие соединительную ткань (хрящи, кожа, жилистое мясо).
• Сокращают богатые клетчаткой овощи (репа, редька, спаржа, бобовые), хлеб с отрубями, фрукты с грубой кожицей (виноград, крыжовник, финики, смородина).
• Пища готовится на пару кашицеобразной и большей частью, протертой. Допускается запекание без грубой корки.
• Организуется дробное питание, малыми порциями.
• Большая часть калорийности должна приходиться на первую половину дня, а ужин должен быть легким.

Разрешенные продукты

• Супы на овощном отваре (при этом крупы и овощи нужно протирать). Готовые супы заправляют яичными хлопьями или сливочным маслом. Не допускается пассерование овощей для заправки.
• Подсушенный пшеничный хлеб.
• Говядина, баранина, нежирная свинина, индейка и курица подаются в отварном и прокрученном виде (котлеты, суфле, кнели). Разрешается запекание с молочным и сметанным соусом.
• Паровые блюда из нежирной рыбы (их можно есть куском или в виде котлет).
• Из круп допускаются более щадящие, не содержащие много клетчатки: манная, гречневая крупы или рис. Их можно варить на воде или с добавлением молока. Гречневая и рисовая каши протираются и разводятся водой (молоком) до полувязкой консистенции.
• Разрешены молоко, сливки и некислый кефир, молочный кисель и молочный крем. Творог средней жирности в виде суфле, пудинга. Стоит исключить кисломолочные продукты повышенной кислотности.
• Овощи нужно выбирать с малым содержанием клетчатки (картофель, капуста цветная, свекла, тыква, морковь). Их отваривают на пару и готовят пюре или овощные пудинги.
• Сливочное (20 г) и подсолнечное масло (рафинированное) добавляют в готовые блюда, исключая термическую обработку.
• Из сладких фруктов готовят пюре, кисели, желе, компоты. Не разрешается употребление сырых фруктов.
• Из напитков можно некрепкий чай с молоком, сладкие соки. В напитки можно добавлять сахар или мед.

Таблица разрешенных продуктов

	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г	Калории, ккал
Овощи и зелень
кабачки	0,6	0,3	4,6	24
капуста цветная	2,5	0,3	5,4	30
картофель	2,0	0,4	18,1	80
морковь	1,3	0,1	6,9	32
свекла	1,5	0,1	8,8	40
тыква	1,3	0,3	7,7	28
Крупы и каши
гречневая крупа (ядрица)	12,6	3,3	62,1	313
манная крупа	10,3	1,0	73,3	328
овсяные хлопья	11,9	7,2	69,3	366
рис белый	6,7	0,7	78,9	344
Хлебобулочные изделия
хлеб пшеничный	8,1	1,0	48,8	242
Кондитерские изделия
желе	2,7	0,0	17,9	79
Сырье и приправы
мед	0,8	0,0	81,5	329
сахар	0,0	0,0	99,7	398
соус молочный	2,0	7,1	5,2	84
соус сметанный	1,9	5,7	5,2	78
Молочные продукты
молоко	3,2	3,6	4,8	64
сливки	2,8	20,0	3,7	205
Сыры и творог
творог	17,2	5,0	1,8	121
Мясные продукты
говядина вареная	25,8	16,8	0,0	254
телятина отварная	30,7	0,9	0,0	131
кролик	21,0	8,0	0,0	156
Птица
курица вареная	25,2	7,4	0,0	170
индейка	19,2	0,7	0,0	84
Яйца
яйца куриные	12,7	10,9	0,7	157
Масла и жиры
масло сливочное	0,5	82,5	0,8	748
Напитки безалкогольные
вода минеральная	0,0	0,0	0,0	-
Соки и компоты
сок	0,3	0,1	9,2	40
кисель	0,2	0,0	16,7	68
шиповниковый сок	0,1	0,0	17,6	70

Полностью или частично ограниченные продукты

• Жирное и жилистое мясо, жирные утка и гусь, мясные и рыбные бульоны, консервы, копчености, маринованные овощи.
• Соленые и маринованные овощи, грибы в любом виде.
• Кислые и богатые клетчаткой ягоды-фрукты.
• Жареные блюда, отвары грибов, томатные соусы и грибные, мясо и рыба, тушенные в собственном соку.
• Свежий хлеб, слоеное и сдобное тесто.
• Томаты, лук, грибы, редька, капуста белокочанная, редис, щавель, огурцы, бобовые.
• Пряности и приправы, майонез, кетчуп, томатная паста.
• Пшенная, ячневая и перловая крупы, макароны считаются грубыми и трудно перевариваемыми, поэтому исключаются из рациона.
• Кисломолочная продукция высокой кислотности, которая может вызвать изжогу.
• Кислые соки (лимонный, смородиновый, томатный), газированные напитки, алкоголь, кофе, крепкий чай.
• Список продуктов может расшириться в зависимости от индивидуальной переносимости.

Таблица запрещенных продуктов

	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г	Калории, ккал
Овощи и зелень
овощи бобовые	9,1	1,6	27,0	168
овощи консервированные	1,5	0,2	5,5	30
редис	1,2	0,1	3,4	19
редька белая	1,4	0,0	4,1	21
редька черная	1,9	0,2	6,7	35
репа	1,5	0,1	6,2	30
спаржа	1,9	0,1	3,1	20
помидоры	0,6	0,2	4,2	20
хрен	3,2	0,4	10,5	56
Фрукты
лимоны	0,9	0,1	3,0	16
Ягоды
виноград	0,6	0,2	16,8	65
крыжовник	0,7	0,2	12,0	43
смородина	1,0	0,4	7,5	43
Орехи и сухофрукты
финики	2,5	0,5	69,2	274
Крупы и каши
кукурузная крупа	8,3	1,2	75,0	337
перловая крупа	9,3	1,1	73,7	320
пшенная крупа	11,5	3,3	69,3	348
ячневая крупа	10,4	1,3	66,3	324
Мука и макаронные изделия
макароны	10,4	1,1	69,7	337
Хлебобулочные изделия
хлеб высивковый	9,0	2,2	36,0	217
хлеб геркулес зерновой	10,1	5,4	49,0	289
хлеб с отрубями	7,5	1,3	45,2	227
хлебцы цельнозерновые	10,1	2,3	57,1	295
Кондитерские изделия
варенье	0,3	0,2	63,0	263
конфеты	4,3	19,8	67,5	453
Мороженое
мороженое	3,7	6,9	22,1	189
Сырье и приправы
горчица	5,7	6,4	22,0	162
кетчуп	1,8	1,0	22,2	93
майонез	2,4	67,0	3,9	627
перец черный молотый	10,4	3,3	38,7	251
перец чили	2,0	0,2	9,5	40
соус томатный	1,7	7,8	4,5	80
соус томатный острый	2,5	0,0	21,8	98
Молочные продукты
кефир	3,4	2,0	4,7	51
сметана	2,8	20,0	3,2	206
простокваша	2,9	2,5	4,1	53
Мясные продукты
свинина	16,0	21,6	0,0	259
Колбасные изделия
колбаса с/вяленая	24,1	38,3	1,0	455
Птица
курица копченая	27,5	8,2	0,0	184
утка	16,5	61,2	0,0	346
утка копченая	19,0	28,4	0,0	337
гусь	16,1	33,3	0,0	364
Рыба и морепродукты
рыба вяленая	17,5	4,6	0,0	139
рыба копченая	26,8	9,9	0,0	196
рыбные консервы	17,5	2,0	0,0	88
Масла и жиры
маргарин сливочный	0,5	82,0	0,0	745
жир животный	0,0	99,7	0,0	897
жир кулинарный	0,0	99,7	0,0	897
Напитки алкогольные
виски	0,0	0,0	0,4	235
водка	0,0	0,0	0,1	235
коньяк	0,0	0,0	0,1	239
ликер	0,3	1,1	17,2	242
пиво	0,3	0,0	4,6	42
Напитки безалкогольные
пепси	0,0	0,0	8,7	38
спрайт	0,1	0,0	7,0	29
чай зеленый	0,0	0,0	0,0	-
чай черный	20,0	5,1	6,9	152

* данные указаны на 100 г продукта

Меню (Режим питания)

Обычно при изжоге хорошо переносится молоко, поэтому на завтрак употребляют молочные каши, на второй завтрак и на ночь - стакан молока или молочного киселя. Завтрак и ужин помимо каш включает омлеты или некислый творог. В супы можно добавлять фрикадельки, вареное и перекрученное мясо или яичную смесь. Мясные или рыбные блюда делают с гарнирами из круп или овощей.

Варианты меню

Первые блюда

Суп овсяный с мясом протертый

Мясо отварить, взбить в блендере. Овсяную крупу хорошо разварить и протереть, развести водой, посолить ввести отварное мясо, довести до кипения и в конце положить кусочек масла.

Суп картофельный вегетарианский с кабачками и морковью

Картофель, морковь и кабачки отварить и протереть. Соединить с овощным отваром, посолить, добавить молоко или сливки и довести до кипения.

Вторые блюда

Паровое суфле из рыбы

Филе нежирной рыбы сварить, взбить в блендере. Белый соус, приготовленный из муки и молока, смешать с фаршем, добавить слегка взбитый желток, посолить и добавить сливочное масло. Отдельно взбить белки и осторожно ввести в фарш. Массу выложить в форму и варить на пару.

Тефтели мясные паровые

Рис и морковь отварить, пропустить через мясорубку. В говяжий фарш добавить яйцо и рисово-морковную смесь. Посолить сформировать тефтели, отварить на пару.