Психоанализ

Существует парадокс: многие люди, нуждающиеся в психологической помощи, ищут для себя психоаналитика , но мало кто готов проходить настоящий психоанализ . Это связано с незнанием особенностей проведения психоанализа.

Фрейд проводил психоанализ 6 раз в неделю. После перехода в Европе на пятидневную рабочую неделю – стандартом для психоанализа стало 5 сессий в неделю. На такое готово весьма ограниченное количество пациентов, поэтому в США пошли на компромисс, допустив считать настоящим психоанализом, если пациент посещает психоаналитика 4 раза в неделю. Французы оказались еще более "покладистыми" и "разрешили" своим пациентам посещать психоаналитика всего три раза в неделю, называя это тоже психоанализом.

Во времена Фрейда в маленькой, по современным меркам, Вене начала XX века неработающим женам обеспеченных бюргеров, которыми, в основном, и являлись пациентки Фрейда, было возможным и даже желаемым посещать своего психоаналитика 6 раз в неделю. Тем более, что анализы в то время были очень короткими, не дольше трех месяцев (за редким исключением). Этого времени оказывалось достаточным, как выразился Фрейд, для того чтобы из невротика сделать несчастного человека . Но трех месяцев оказывалось недостаточным для адаптации выздоравливающего невротика к окружающей его действительности, от которой он, собственно говоря, и "спрятался" в невроз. Поэтому некоторые известные пациенты Фрейда в дальнейшем длительное время долечивались у других психоаналитиков.

В связи с этим, современный психоанализ длится от нескольких лет до десяти и более. Сегодня в больших городах, с их огромными расстояниями, люди, проводящие на работе ежедневно более девяти часов, не имеют возможности так часто посещать психоаналитика. И большинство людей не в состоянии оплачивать гонорары психоаналитиков за 5 сессий в неделю. Отчасти, требование к такой высокой частоте посещений обусловило кризис психоанализа , начавшийся в 50-х годах XX века (другие составляющие этого кризиса я описал в статье ).

Психоаналитическая психотерапия

Фрейд предсказывал, «что массовое применение нашей терапии вынудит нас сплавлять чистое золото анализа с медью… » Так Фрейд предвидел появление психоаналитической психотерапии .

Благодаря более мягким требованиям к частоте посещений психоаналитическая психотерапия оказалась более востребованной. Пациент психоаналитического психотерапевта может посещать психоаналитические сессии 1-2 раза в неделю, и его не будут убеждать переходить на посещение 3-4 раза в неделю, что чаще всего делают настоящие психоаналитики , верящие, что только такая высокая частота посещений может дать хороший результат.

Должен признаться, что я тоже нахожу бо́льшую частоту посещений преимущественной перед редкими посещениями. При более частых посещениях пациента психотерапевтическая работа оказывается более глубокой и эффективной (поэтому я предлагаю больши́е , чтобы стимулировать пациентов ходить чаще). Но я осознаю, что не все мои пациенты могут себе это позволить.

Обычно, в начале психоаналитической психотерапии у пациентов присутствует высокая потребность в психоаналитических сессиях, и если есть такая возможность, они ходят часто. В результате психотерапевтической работы такая потребность, как правило, уменьшается, и частота посещений постепенно снижается, вплоть, иногда, до 1 раза в месяц. Главное, я могу сопровождать и поддерживать своих пациентов на длительном отрезке их жизненного пути, без замены их личной жизни психоаналитическими сессиями, и они не будут .

Бывает, ко мне приходит пациент, и говорит, что у него есть отложенная сумма, позволяющая ему посещать мои сессии, например, 3 раза в неделю в течение года. И больше сбережений нет, и при его доходе он не может продолжать психоанализ более длительное время. В этом случае я говорю, что лучше ходить 3 года 1 раз в неделю, чем 1 год 3 раза в неделю.

Психика человека очень инертная: ребенок способен научиться уверенно ходить только приблизительно к 5 годам, уверенно говорить – к 10, писать – к 15. Невроз всегда формируется в детстве, и, по сути, всегда оказывается хроническим , (если мы не говорим о детском психоанализе). Поэтому длительность психоаналитической психотерапии оказывается приоритетней частоте посещений пациента.

Эти слова не следует понимать так, что пациент должен ходить к психоаналитику, скажем, три года, и только на третий год, наконец, излечиться от невроза или депрессии. Напротив, первые положительные изменения могут появиться уже через несколько месяцев даже при посещении 1 раз в неделю – но для устойчивого результата требуются годы.

Но не всегда нужна такая длительная психотерапевтическая работа. Существует и, так называемая, фокусная психоаналитическая психотерапия , которая обычно длится всего несколько месяцев. Особенностью такой психотерапии является то, что анализ фокусируется на какой-то одной проблеме. Такая психотерапия не подходит для лечения невроза или депрессии, а помогает облегчить аффективное состояние, связанное с психической травмой, например, вызванной разводом.

Психоаналитические и психотерапевтические факторы

Фрейд подчеркивал, что разработал психоанализ в качестве метода исследования бессознательного , а лечебный эффект от психоанализа он считал только побочным продуктом такого исследования.

В психоанализе принято различать психоаналитические и психотерапевтические факторы. Психоаналитическим фактором является исследование бессознательного ("чистое золото" психоанализа ). А психотерапевтические факторы своей задачей ставят облегчение состояния пациента, прежде всего, за счет поддержки ("примеси" к психоанализу ). Преобладание поддерживающих интерпретаций (психотерапевтический фактор) относительно экспрессивных , ориентированных на инсайт (психоаналитический фактор) – является характерной особенностью психоаналитической психотерапии, отличающей ее от психоанализа. Поэтому психоаналитическую психотерапию еще называют .

Очень немного пациентов готовы получать только "чистое золото" психоанализа . Так психоаналитик Фредерик Перлз сбежал от и основал новый вид психотерапии с большим количеством "примесей", гештальт-психотерапию .

Интересно, что, судя по историческим фактам, Фрейд был весьма доброжелателен к пациентам и мог выстраивать с пациентами доверительные близкие и глубокие отношения. То есть, Фрейд сам уже использовал "примеси " к психоанализу, без которых не может быть лечебного эффекта .

Другой отличительной особенностью настоящего психоанализа, ориентированного на исследование бессознательного, является предоставление пространства для исследования пациентом своего бессознательного. Считается, что если психоаналитик будет меньше говорить – это даст возможность пациенту самостоятельно анализировать свое бессознательное, т.е. работать аналитически . В психоаналитической психотерапии, ориентированной на поддержку, допускается гораздо большая активность психотерапевта, если в этом нуждается пациент. Например, для депрессивных пациентов молчащий психоаналитик оказывается "мертвой матерью " (Андре Грин), в результате чего происходит ятрогенная ретравматизация пациента .

Судя по протоколам психоаналитических сессий, дошедших до нас, Фрейд не был особо молчаливым психоаналитиком. Однако, молчание психоаналитиков стало притчей во языцех. Но когда психоаналитик молчит, лежащий на кушетке пациент, не видя психоаналитика, может опасаться, что психоаналитик .

На кушетке или лицом к лицу

Фрейду изначально для лечения своих пациентов требовалась кушетка, т.к. он использовал гипноз, практикуя , открытый его учителем психиатром Йозефом Брейером . Потом, разочаровавшись в гипнозе (см. ), Фрейд сохранил кушетку, потому что, как он выразился, он не желает, чтобы его разглядывали .

Кушетка дает, конечно, большие преимущества: пациент находится в расслабленном состоянии, может закрыть глаза и углубиться в свои мысли, воспоминания и переживания. Пациенты очень редко засыпают на кушетке, но, все равно, положение лежа ближе ко сну и "снам" наяву (фантазиям). А как говорил Фрейд, сновидения – это царская дорога к познанию бессознательного .

Так как психоаналитик сидит в изголовье кушетки, и пациент его не видит, такое положение облегчает пациенту способность говорить все, что приходит в голову (свободные ассоциации) – основное правило психоанализа . Особенно это облегчает говорить то, что пациент думает о самом психоаналитике – анализ чувств пациента в адрес своего психоаналитика является специфической особенностью психоанализа, и называется . Ведь, что трудно сказать в глаза – проще сказать, глядя в потолок.

Психоаналитическая психотерапия родилась в недрах психоанализа, но технические принципы психоанализа, разработанные Зигмундом Фрейдом, нельзя "просто" перенести на психоаналитическую психотерапию – это совсем другое клиническое взаимодействие . Поэтому подготовка психоаналитического психотерапевта требует специального образования.

Важнейшими психоаналитическими методиками, вытекающими из психоанали­за, являются «классический» психоаналитический стандартизованный метод лече­ ния, первичное психоаналитическое интервьюирование, глубиннопсихологически обосно­ ванная психотерапия (локальная терапия, динамическая психотерапия и др.) и различные формы психоаналитической групповой терапии.

Психоаналитически ориентированные психотерапевтические методы.

«Классический» стандартизованный метод.

Своеобразие открытого Фрейдом психоаналитического лечебного метода характе­ризуется особенностями сеанса, терапевтическими взаимоотношениями и техникой вмешательства. Лечение осуществляется на кушетке, в лежачем положении, в боль­шинстве случаев несколько раз в неделю, в общей сложности обычно на протяже­нии нескольких лет. Пациента поощряют в высказывании свободных ассоциаций (не- упорядоченных, по возможности, не связанных c воздействием извне, случайно приходящих мыслей, в особенности касающихся личности психоаналитика, возникающих в голове пациента во время психоаналитического сеанса). Психоаналитик сидит сбоку от пациента или позади него и следит за цепью свободно возникающих мыслей пациента внимательно и непредвзято. B этом направленном на регрессию процессе открываются характерные терапевтические отношения, в которых перенос и контрперенос играют доминирующую роль. B период психоаналитического лечения пациент «переносит» на психоаналитика чувства и фантазии, первоначально возникшие в детстве и переживавшиеся им в тот период, предоставляя психотерапевту их анализ и трактовку. Соответствующий выбор взаимосвязей стимулирует у анали­тика ответную эмоциональную реакцию, которая помогает ему (вначале подсозна­тельно) понять причины, вызвавшие у пациента невроз, конфликтные отношения, и соответственно истолковать их. Истолкование переноса и снятие сопротивления являются основой техники психоаналитического терапевтического вмешательства. Со­противлением называется мобилизованное во время психоаналитического курса ле­чения оборонительное поведение пациента, которое он пытается проявить вопреки осознанному стремлению к изменению, подсознательно стремясь сохранить невротический статус и перенося личностное отношение, связанное с отношениями, имевшими важное для него значение в детстве, на другие объекты. Снятие симпто­мов путем их сознательной переработки в психоаналитическом лечении мобилизует защитное поведение пациента, упрямо стремящегося подсознательно сохранить не­вротический статус, вопреки сознательному стремлению к его изменению. Как и в каждом случае защиты, перед снятием симптомов стоит задача уменьшения страха и поддержки психического гомеостаза. Личностно-специфическое оформление дает важное указание (в равной степени у здоровых и у больных) на приспособительную стратегию пациента. Прояснение и истолкование являются важным техническим инструментом, прежде всего, для характерологического анализа. Истолкование, т. e. сознательная переработка подсознательного содержания и его патогенного значения в настоящей жизни пациента, часто является длительным и трудным процессом. Понима­ние, связанное c истолкованием, имеет целью переработку для изменения позиции па­циента. Для того чтобы новое понимание стало полезным, пациент должен послед­ствия анализа (вновь переживаемые вытесненные конфликты своего детства) перенести на текущую жизнь, найти для себя новые жизненные ориентиры, совмещал при этом протест и печаль по поводу утраченного с новыми надеждами и упованиями.

Психоаналитическое первичное интервью.

Первичное психоаналитическое интервьюирование основано на психоаналитическом методе. Диагностически важная информация получается, преимущественно, не путем прямого опроса пациента. Иктервьюирование в большинстве случаев так «от­крыто» структурировано, что пациент в этот период как бы случайно высказывает свои потребности. Таким образом возможно получение представления о заболева­нии и ситуации, особенно если пациент спонтанно высказывает взаимосвязанную информацию, в которой интервьюер находит важный психодинамический ключ для раскрытия клинической картины. B центре психоаналитического интервьюировакия стоит «сценическое понимание». Пациент обобщает в ситуации интервьюирования не только сознательное и вербализованное, но также подсознательное и невербализо­ванное. Другими словами, он использует ситуацию интервьюирования для инсцени­ровки своего подсознательного, а потому представленного косвенным образом, пато­генного конфликта (так сказать, непрямая форма коммуникации). Аналитик использует «сцену» с помощью собственной аффективной реакции для образования новой подсознательной связи между ним и пациентом (так называемый «контрперенос»).
Пример . Аналитик в период первичной беседы с пациенткой отмечает, что она в течении своих мыслей склонна уклоняться от расспросов, ленива, стремится к окон­чанию сеанса, перебирая при этом в руках «интересные вещи». C помощью этой сцены он устанавливает болезненный симптом, внешне едва представленный у пациентки, внутренне связанный с переживанием утраты авторитетной фигуры, что является ключевым пунктом лежащего в основе заболевания патогенного конфликта. B ситуа­ции сценически воплощается подсознательно усиленное чувство запечатленного в раннем детстве конфликта, когда девочка противостояла матери, которая не была заинтересована в своем ребенке. Пациентка в своей инсценировке сообщает врачу, что ею никто не интересуется и она не хочет, чтобы с ней кто-то оставался. Она разочарована своим одиночеством и полагает, что на нее обращают внимание только тогда, когда она болеет, в связи с чем она «должна болеть». Таким образом, интер­вьюер составляет первую психодинамицескую гипотезу заболевания, связывая ее c возможными психотерапевтическими подходами, которые должны быть сконцентри­рованы на пониженной самооценке пациентки. Эмпатическая (основанная на сочувствовании) интерпретация «сцены», полу­ченная на основании первичного интервьюирования, часто служит источником по­разительного положительного терапевтического эффекта.

Глубинно-психологически обоснованная психотерапия.

Открытый Фрейдом стандартный психоаналитический метод является источником ряда модификаций, применяемых при соответствующих показаниях для психоанали­тически ориентированной психотерапии. Модифицированные психоаналитические способы лечения объединяются понятием «глубиннопсихологически обоснованная психотерапия», которым руководствуются при оценке психотерапевтического направ­ления лечения. От стандартной психоаналитической методики эти способы отлича­ются меньшей продолжительностью и иным способом проведения сеансов. Глубинно-психологически обоснованная психотерапия проводится в положении сидя, не так часто (максимально один сеанс в неделю, значительно чаще с более продол­жительными интервалами, общая продолжительность сеансов лимитирована - от 20 до 40 часов). Она направлена не на структурную перестройку личности, а на перера­ботку описанных пациентом относительно осознанных конфликтов с целью устранения через конфликт сохраняющихся симптомов болезни. Временная ограниченность и определенная целенаправленность сеансов определяют и технику психотерапевтичес­ кого вмешательства. Терапевтическая работа, в первую очередь, концентрируется на переработке актуальных конфликтов в реальной жизненной ситуации пациента так же, как и в терапевтических взаимоотношениях, и, в меньшей степени, на биографичес­кой реконструкции. B связи с тем, что более глубокая терапевтическая регрессия в период глубинно-психологически обоснованной терапии предотвращается, значительно затрудняется и возникновение соответствующей зависимости от психотерапевта.Специальными формами глyбинно-психологически обоснованной психотерапии являются локальная терапия и динамическая психотерапия. При локальной терапии уже в первоначальном интервьюировании пациента получается материал, касающийся конфликта, и формулируется психодинамическая гипотеза данного очага (фокуса). Терапия сконцентрирована на психотерапевтическом истолковании исключительно данного «фокуса» для повторного его пересмотра и, соответственно, новой форму­лировки. B разработанной Дюрсеном (Dihrssen) методике динамической психотера­ пии, которая с небольшой частотой продолжается многие годы, проводится работа по осознанию конфликта, локализация которого не столь строго ограничена, как при фокальной терапии, в связи с чем применяется соответствующая более гибкая техника психотерапевтического вмешательства. Во всех глубинно-психологически обоснованных психотерапевтических методах лечения временное самоограничение связано с постоянно наличествующим фокусом. Глубинно-психологически обоснованная психотерапия (в противоположность многолетнему психоанализу) является терапевтическим методом, избранным пациентом, он лимитируется потребностями терапии и не вызывает, в отличие от классического психоанализа, стремления к избеганию. Показания для глубиннопсихологически обо­снованной психотерапии, кроме того, позитивно обоснованы. Этот метод не является плохой заменой психоанализа (в соответствии c поговоркой «чем длинней, тем луч­ше»), но имеет другие условия и показания для применения.

Психоаналитически ориентированная групповая психотерапия.

Одним из принципов данного психоаналитически ориентированного метода является мультиперсональное его проведение (группа, состоящая, как правило, из восьми участников). Множество есть специфическое новшество, характеризующее привлека­тельность группы в отличие от единичной связи между пациентом и терапевтом. Спе­цифика эффективности групповой психотерапии состоит в особом значении фактора множественности связей (Heigl, 1972).Отсюда следует, что пациент в группе, нахо­дясь среди множества и лишившись части своего суверенитета, защищен лучше, чем при единичной психотерапии с ее непредсказуемыми последствиями (Heigl, 1972). Показания и противопоказания при психоаналитически ориентированной групповой психотерапии, в противоположность единичной психотерапии, следуют из описанных выше факторов (в особенности при оценке угнетенности пациента и его терпимости по отношению к болезни). Из знания биографии пациента выносятся решения о его позитивных склонностях для проведения единичной или групповой психотерапии. Для некоторых состояний, связанных с боязнью контактов с детства, ранее изолированные пациенты в группе приобретают важное поле деятельности для обретения социальных контактов. Другие, привыкшие к многоперсональным контак­там в многочисленной семье как члены длинного ряда сестер и братьев, не имею­щие опыта единичных контактов, часто считают несправедливым для себя приме­нение единичной терапии. B любом случае мы находим положительные показания для аналитической групповой психотерапии. Терапевтическое вмешательство при психоаналитически ориентированной группо­вой психотерапии, в отличие от двусторонних сеансов, направлено на развертывание «здесь и сейчас» переживаний группы как общности ее членов. Это осуществляется в латентных регрессивных групповых фантазиях, коллективных желаниях и феноменах осмысливания, в групповых нормах и, прежде всего, в возни­кающем внутри группы соответствyющем актуальном взаимосвязанном поведении. На этом уровне взаимодействия становятся особенно понятными психосоциальные за­щитные констелляции. Соответствующее вмешательство позволяет в группе или в каче­стве единичного члена группы определить специфически индивидуальную манеру поведе­ния и образа жизни и прояснить, какую позицию занимает пациент в обществе. Соот­ветственно, проводится различие между «терапией группой» и «терапией в группе».

Показания и противопоказанияпсихоаналитически ориентированных методов психотерапии.

Психоаналитически ориентированные психотерапевтические методы предследуют цель раскрытия конфликта в соответствии с известной поговоркой Фрейда «где есть Оно, там должно быть Я». Это необходимо, прежде всего, в тех случаях, когда бессозна­тельный конфликт имеет существенное значение в происхождении или сохранении заболевания. Соответственно, при всех методиках, связанных с раскрытием конф­ликта, требуется структуральное тестирование для суждения о «Я» пациента, с тем чтобы психотерапия способствовала интеграции раскрытого с помощью психоанали­тических методик содержания. При тяжелых «Я»-расстройствах непосредственно на­правленная на раскрытие психотерапия становится противопоказанной. Переработ­ке конфликта должна предшествовать длительная терапевтическая работа по пре­одолению «Я»-структурального дефицита. Дифференциация показаний между психоанализом и глубиннопсихологически обосно­ ванной психотерапией связана с различием в целевых установках этих методов. Психо­аналитические стандартные методы имеют целью структурные изменения личности. Это, в соответствии c определением, применяется в качестве психотерапевтического лечения при личностных расстройствах и симптоматических заболеваниях, при кото­рых личностные изменения проявляются таким образом, что их невозможно устра­нить без глубокого структурного изменения личности. Пациент должен принять удоб­ное положение, для того чтобы перенести психоаналитический процесс, связанный с большими психологическим нагрузками (переживание собственной неполноценно­сти, периоды страха и депрессии, зависимость от терапевта). Психоанализ может начаться только тогда, когда есть достаточная гарантия того, что пациент в состоянии перенести в глубокой регрессии «терапевтическое расщеп­ ление „Я”». Этим понятием описывается состояние, когда переживаемое-«Я» и наблюдаемое-«Я» должны противопоставляться и поддерживаться в таком противопоставление, что необходимо для терапевтической взаимосвязи и вызывает y пациента враждебное чувство по отношению к аналитику. Для психотических пациентов и пациентов с хаотическим стилем мышления или другими формами нарушений спо­собности к реалистическому отражению действительности такое лечение часто не­пригодно, психоанализ может вызвать y них злокачественную регрессию (вплоть до преходящего психоза). Глубинно-психологически обоснованная психотерапия показана тогда, когда симп­томы, связанные с болезненным конфликтом, относительно осознаны пациентом. Конфликт, грозящий при его оставлении руинированием, может быть путем соответ­ствующей переработки либо снят, либо облегчен. Ограниченное психотерапевтичес­кое вмешательство может применяться даже при выраженных личностных нарушени­ях, когда сильная регрессия глубокого психоанализа нежелательна. Психотерапевт всегда должен знать и осмысливать границы поставленной перед ним цели. Модифици­рованные психотерапевтические психоаналитические методы имеют такие широкие показания, что многие дилетанты и даже специалисты применяют их под видом классического психоанализа. B сомнительных случаях дифференцированные показа­ния для психоаналитически ориентированной терапии должны устанавливаться с помощью специалиста.

Проблема оценки эффективности психоанализа в качестве терапевтической системы традиционно не являлась фокусом исследований, в то время как жанр описания индивидуальных случаев, напротив, исконно традиционен. Более того, именно практика обсуждения единичных индивидуальных случаев в немалой степени способствовала рождению новых теоретических концептов (как это произошло с понятиями «трансфера-контртрансфера», например) или приводила к модификациям психотерапевтических методов и систем. Такое положение вещей неслучайно для психоанализа с его пристальным вниманием к феноменологии и качественному анализу, хотя именно этой позиции психоанализ обязан обструктивизму со стороны позитивистски настроенных представителей сциентизма (см., например, почти 50-летнюю критику психоанализа со стороны Г. Ю. Айзенка).

Интересно в этой связи высказывание Фрейда, относящееся к началу оформления психоанализа как нового метода психотерапии, в котором он, по сути дела, предвосхитил последующую позицию противников открытого им метода научного мышления. В «Очерках по истории истерии» он с некоторым удивлением признается: «...Мне самому кажется странным, что истории болезни, которые я пишу, читаются как новеллы и что они не поддаются оценке с точки зрения строгой научности. Меня утешает лишь то, что к этому меня привела скорее природа объекта исследования, чем моя собственная склонность» . Современный психоанализ сближает подобный способ научного анализа с герменевтикой и понимающей психологией (как считают X. Томэ и X. Кэхеле) , а также со своеобразной психоаналитической археологией, воссоздающей историю целых эпох по их «обломкам». «Способность реконструировать опыт другого, - пишут авторы, - является одной из предпосылок, из которой надо исходить, если проводится психоаналитическое лечение» . Стоит заметить, что даже с учетом очевидных ограничений case study в качестве метода познания всеобщих закономерностей, на которые претендует классическая научная парадигма, современная психиатрия и клиническая психология накопили столь блистательный архив изучения индивидуальных случаев К. Ясперсом и Р. Лэнгом, Э. Фроммом и Д. В. Винникот- том (ряд имен великих может быть продолжен), что правомерность подобного метода познания «по прецеденту» вряд ли стоит оспаривать. Вместе с тем в последние два десятилетия утверждается и другая научная парадигма, связанная, с одной стороны, с ульмским направлением во главе с Томэ и Кэхеле, активно поддерживающими изучение психоаналитического процесса и его переменных, собравшими целую научную библиотеку из дословных записей (транскриптов) психоаналитических случаев, а с другой - с направлением североамериканских психоаналитиков во главе с Л. Люборским, М. Хоровицем, Л. Бенджамин, разрабатывающими когнитивно-психодинамическую модель исследования и специальный методический инструментарий анализа текстов на основе более сциентистской исследовательской парадигмы. Не стоит исключать из всего пространства исследований научную дискуссию и постоянную ревизию теории психоанализа, его объяснительных построений, основополагающих концептов (метапсихологию). Горячими дискуссиями сопровождается обсуждение прагматических вопросов о показаниях и противопоказаниях к психоанализу, о возможности интеграции психоанализа с другими психотерапевтическими процедурами и соответственно изменении традиционных форм психоаналитического сеттинга. Конечно, одним из ключевых вопросов остается оценка эффективности психоанализа, впрочем, вопрос трудноразрешимый в отношении пока всех существующих психотерапевтических систем в силу недостаточной разработанности самой методологии научных исследований в области психотерапии, ее междисциплинарного положения в науке и несоответствия в значительной мере гуманитарного понятийного аппарата с естественнонаучными принципами эмпирического исследования.

Общий объем эмпирических исследований с использованием специально разработанных процедур оценки переменных терапевтического процесса, включая характер психопатологии, стадиальность терапии как процесса, роль трансфера и контртрансфера, пока невелик.

В своем обзоре современных психотерапевтических систем Дж. Про- хаска и Дж. Норкросс (1994) дают панораму эмпирического изучения эффективности психоанализа, ссылаясь на работы, выполненные по преимуществу в позитивистском ключе. Опираясь на публикацию этих авторов, опишем некоторые из них. Р. Найт (1941) провел сравнение предполагаемого прогноза в отношении пациентов, находящихся на обследовании не менее шести месяцев, с оценкой его результатов. Данные включали предварительные гипотезы аналитиков, что пациент «очевидно, вылечится»; его состояние «значительно улучшится», «не изменится» или «ухудшится» к моменту окончания анализа. Это исследование проводилось как кросс-культурное, включало данные о пациентах, наблюдаемых в психоаналитических институтах Берлина, Лондона, Чикаго и Топека. Разделив пациентов в соответствии с клиническим диагнозом, Найт получил следующие результаты (табл. 2.1). В среднем приблизительно половина пациентов, завершающих психоанализ, вылечились или их состояние значительно улучшилось.

Таблица 2.1

Раннее исследование эффективности психоанализа в зависимости от диагноза у пациента (Р. Найт, 1941)

Исследование Р. Найта включало только субъективные данные (суждения терапевтов о результатах лечения их собственных пациентов), но оно явилось отправной точкой для проведения более контролируемых экспериментов. Далее приводятся краткие описания репрезентативных данных сравнительных исследований.

Первое сравнительное исследование было представлено в 1953 г. Р. Хайне, сопоставившим эффективность психоаналитической психотерапии с адлерианской и роджерианской. Восемь пациентов по каждой из трех форм терапии оценивали себя со стороны 60 благоприятных и 60 неблагоприятных изменений. Хотя статистический анализ данных самоотчетов не проводился, Хайне пришел к выводу, что пациенты ощущали улучшение при всех формах терапии. По его заключению, изменения пациентов, прошедших одну из форм терапии, не более благоприятны, чем при других формах терапии.

В 1965 г. П. Мей и А. Тума сопоставили эффективность лечения больных шизофренией следующими методами: только психоаналитическая терапия; психоаналитическая плюс медикаментозная, электрошоковая; обычный госпитальный уход без особого лечения. Больные шизофренией прошли предварительное обследование группой психоаналитиков и были квалифицированы как пациенты с прогнозом средней тяжести, лечение которых могло привести к существенным изменениям. Каждая группа состояла из 20 пациентов, впервые обратившихся в больницу. Психотерапия длилась один год, проводилась психиатрами при супервизии психоаналитиков. В качестве критериев эффективности терапии анализировали следующие показатели: повторность госпитализации в течение первых двух лет после выписки, общее число дней в больнице в течение трех лет после первого обращения, постлечебный статус по Меннингерской шкале болезнь - здоровье (Menninger Health-Sickness Rating Scale), изученные восемью психоаналитиками на основании дополнительного интервью с пациентами и оценки поведения пациентов персоналом. Значительных различий между группами психоаналитической терапии и опекунской заботы обнаружено не было.

В. Райс (1967) проверял гипотезу, согласно которой психоаналитическая психотерапия способствует росту профессиональной эффективности и продуктивности. Терапевты, наблюдавшие 414 пациентов, работающих полную рабочую неделю, получили информацию от них относительно их еженедельного дохода до и после лечения. Для сравнения информация о доходах была получена от 145 пациентов, ожидающих лечения, по образовательному и профессиональному уровню соотносимых с экспериментальными группами. Средний доход в экспериментальных группах был 80 долларов до лечения и 112 - после лечения. В среднем длительность лечения состояла из 57 терапевтических сессий. Не было различий между начальными доходами в экспериментальных и контрольных группах, но после лечения средний доход пациентов терапевтической группы стал на 22 доллара выше, чем средний доход в контрольных группах. Статистика Департамента труда показала увеличение оплаты на 6 долларов в неделю пациентам, проходящим профессиональное обучение, К сожалению, статистического анализа и сравнения с группами плацебо и другого лечения не проводилось.

В 1973 г. О. Кернберг представил доклад по Меннингерскому проекту исследования психотерапии (Menninger Foundation’s Psychotherapy Research Project). Этот проект начался в 1959 г. и продолжался в течение 20 лет. Исследование включало 42 взрослых пациента (и амбулаторных, и стационарных), проходивших психоанализ или психоаналитическую психотерапию. Психоанализ длился в среднем 835 часов;

психотерапия - 289 часов. Большинство пациентов достигли улучшения (по показателям HSRS-Меннингерской шкалы психологического здоровья), не было различий между прошедшими психоанализ и психоаналитическую психотерапию. Прямые сравнения двух лечебных методов, однако, сделать трудно, поскольку пациенты получали то или другое лечение не стихийно, а по различиям между двумя группами пациентов. Другим ограничением, для того чтобы делать выводы об эффективности двух видов терапий, было отсутствие для обеих групп сравнения с плацебо-эффектом на фоне лечения и без лечения.

В своей книге «42 судьбы в лечении» руководитель проекта Р. Вал- лерштейн ссылается на материал, накопленный более чем за 30 лет лечения, а также наблюдения за последующими жизненными переменами 42 пациентов, участвовавших в исследовательской программе. Параллельно с отчетом О. Кернберга (1973) Валлерштейн делает следующие выводы:

• традиционное различие между «структурным изменением» и «поведенческим изменением» ставится под сомнение;
• разрешение интрапсихического конфликта не всегда является необходимым условием изменения;
• поддерживающая психоаналитическая психотерапия приводит к большему, чем прогнозируется, успеху;
• классический психоанализ приводит к меньшему, чем ожидается, успеху.

Лечебные результаты имеют тенденцию больше к конвергенции, чем к дивергенции. Независимо от типа терапии высокий уровень силы Эго и особенно качество межличностных отношений обнаруживают значимую корреляцию с позитивными изменениями.

Д. Малан обобщил результаты серии исследований, проделанных им с коллегами в Тавистокской клинике в Лондоне с целью обнаружить, является ли краткосрочное лечение с применением тех же интерпретаций, что и при полном анализе, эффективным для пациентов, различавшихся по степени тяжести расстройства. Данные собирались через пять-шесть лет после окончания лечения, с тем чтобы оценить устойчивость эффектов непродолжительной терапии. Факторы, наиболее соотносимые с отсроченными эффектами психотерапии в обоих исследованиях, были следующими: использование техники интерпретации, фокусировка на отношениях перенесения и на силе мотивации к изменениям. Позитивные результаты коррелировали с успешным динамическим взаимодействием, определяемым как взаимодействие терапевта с таким типом пациента, который стремится достичь инсайта и принимает интерпретацию терапевта, особенно интерпретации, касающиеся связи ранних взаимоотношений в детстве с текущими поведенческими паттернами. Так же как и в Меннингерском проекте, в этих исследованиях отсутствовало сравнение результатов с данными групп плацебо-эффекта и не получавших лечения, что накладывает ограничения на выводы.

В одном из блестяще задуманных исследований Р. Слоан, Ф. Стэплз, А. Кристол, Н. Йоркстоун и К. Уиппл (1975) сравнивали эффективность краткосрочной психоаналитической психотерапии с краткосрочной поведенческой терапией. По 30 пациентов были отобраны в каждую группу, 34 ожидающих лечения составили контрольную группу. Пациенты находились на лечении в университетской амбулаторной клинике, у двух третей пациентов были диагностированы неврозы, у остальных - личностные расстройства. Каждый пациент вначале оценивался одним из трех опытных психиатров-экспертов, не связанных с исследованием. Пациент совместно с оценивающим выделял три главных симптома по пятибалльной шкале. Лечение длилось 4 месяца, в среднем проводилось 14 сессий. Бихевиориальные терапевты могли свободно выбирать техники, которые, по их убеждению, должны были оказаться наиболее полезными. Главный эксперт использовал только техники контробусловливания, второй по уровню компетентности терапевт выделял когнитивное реструктурирование, третий эксперт не имел предпочтений. Психоаналитические терапевты прослеживали роль терапевтических отношений, способности пациента к самоисследованию, выражению чувств и инсайту. Среди применяемых терапевтических методов присутствовали анализ свободных ассоциаций, сновидений и интерпретация защит.

Наиболее поражающими находками исследования было то, что обе лечебные группы показали значительное улучшение по сравнению с группой, не проходившей психотерапевтического лечения, и ни одна форма лечения не была самой эффективной. По рейтингу симптомов 80% пациентов в каждой терапевтической группе достигли улучшения или вылечились (по сравнению с 49% в контрольной группе). По оценке общей саморегуляции 93% в бихевиориальной группе достигли улучшения в сравнении с 77% в психоаналитической психотерапевтической группе (среди ожидающих лечения - 47%).

После четырех месяцев терапии все пациенты были свободны в выборе продолжения или начала терапии, поэтому последующие данные трудны для оценки. Год спустя после начала терапии было обнаружено, что первоначальные данные остались теми же во всех группах. Через два года не было различий в показателях улучшения по группам, но к тому времени ожидающие лечения получали терапию в таком же объеме, как и экспериментальная лечебная группа.

Было обнаружено несколько значимых различий между типами пациентов, достигших улучшения по каждому виду терапии. Наиболее поражающим различием было то, что у пациентов с наивысшими показателями истерии и психопатии по MMPI было ухудшение на фоне психоаналитической психотерапии, тогда как пациенты с высокими показателями истерии достигли улучшения на фоне бихевиориальной терапии. Выявилась тенденция полезности бихевиориальной терапии для широкого круга пациентов.

В 1980-е гг. X. Страпп и его коллеги опубликовали результаты серии исследований по Вандербилт-1-Проекту, которые противопоставляли опыт лечения группы невротических пациентов профессорами колледжа (нетерапевтами по профессии), специально выбранными как понимающие и сердечные, со сравнительной группой пациентов, чье лечение осуществляли опытные, психодинамически ориентированные психотерапевты. Это исследование было не просто тестом на эффективность психодинамической психотерапии; происходил поиск, каким образом можно разделить эффекты неспецифических (общих) факторов, представленных теплотой и пониманием профессоров колледжа, и специфических факторов, представленных особыми техниками, используемыми профессиональными терапевтами. Все пациенты были мужчинами в возрасте от 17 до 24 лет, с пиками по 2, 7, 0 шкалам по MMPI (депрессия - психастения - социальная интраверсия). В обеих лечебных группах результаты были выше, чем в контрольных группах без лечения. Однако первоначальный групповой анализ полученных данных не демонстрировал более высоких результатов в группе, где лечение проводилось профессиональными терапевтами; последующий анализ обнаружил только как тенденцию для профессионалов быть более эффективными в работе со здоровыми пациентами. Ни в одной из групп терапевты не были более эффективными при лечении пациентов с более выраженными характерологическими проблемами. Очевидно, что поддержка и сердечность оказываются неспецифическими терапевтическими факторами, независимо от того, обеспечивается помощь профессиональными терапевтами или специальными техническими приемами. Кроме того, позитивные эффекты психотерапии будут более выражены при менее серьезной глубине расстройства.

В 1979 г. и затем в 1984 г. Дж. Прохаска опубликовал обзоры исследований по психоанализу, в которых был сделан вывод, что эффективность не была тестирована адекватно. С уверенностью можно утверждать, что психоанализ дает более высокие результаты, чем при отсутствии лечения вообще. Но нельзя сделать заключение, что психоанализ также доказал свою эффективность по сравнению с заслуживающей доверия плацебо-терапией. Фактически, по данным этих обзоров, ни в одном исследовании не обнаружено, что психоанализ или психоаналитическая психотерапия более эффективны, чем другие формы психотерапии.

Проблеме эффективности психоанализа и психодинамических психотерапий были посвящены недавние исследования методом метаанализа, статистической техники, количественно комбинирующей результаты многих исследований. Метаанализ был применен М. Смитом, Дж. Глассом и Т. Миллером (1980), а также М. Смитом и Дж. Глассом (1977) для изучения эффективности психотерапии по результатам 475 исследований. Приблизительно 29 исследований относились к психодинамическим формам лечения и 28 исследований проводились в отношении психодинамически эклектических форм лечения. При оценке сравнительной эффективности с другими формами психотерапии психодинамические формы терапии были оценены как более эффективные и лишь в незначительной степени менее эффективные в зависимости от интерпретации данных. Попытавшись повторить исследование М. Смита и Дж. Гласса в улучшенном варианте, Д. А. Шапиро и Д. Шапиро (1982) исключили те исследования, в которых были, по крайней мере, две лечебные и одна контрольная группы. В большинстве из этих 143 исследований применялись бихевиориаль- ные формы терапии. Авторы пришли к выводу, что их более строгое исследование приводит в основном к тем же результатам, что и более ранний метаанализ М. Смита и Дж. Гласса. В других работах были продемонстрированы некоторые различия в эффективности применяемых форм лечения. Так, обнаружилось незначительное превосходство бихе- виориальных и когнитивных методов и соответственно относительно меньшая эффективность динамических форм терапии. Различие показателей было незначительным; в большей степени результат лечения мог быть соотносим лишь с типом проблем, подлежащих лечению, чем с самим типом лечения. В обзоре 19 исследований М. Свартберг и Т. Стайлз (1991) подтвердили, что краткосрочная психодинамическая психотерапия по результатам превосходит случаи отсутствия лечения, но уступает альтернативным формам психотерапии как в период сразу после лечения, так и через год.

Идет дискуссия о значении этих различий, обнаруженных методом метаанализа проведенных исследований. Различия в оценке сравнительной эффективности терапевтических систем, возможно, следует приписать влиянию многих факторов, включая теоретическую ориентацию исследователей, валидность используемых для измерения переменных, индивидуальных особенностей личности изучаемых пациентов и типа расстройств.

Поскольку большинство сравнительных исследований проводилось когнитивными и бихевиориальными психотерапевтами, в замысле исследования они могли сознательно и бессознательно использовать переменные, благоприятные с точки зрения предпочитаемой ими терапии. Относительно незначительное статистическое преимущество в таких исследованиях не означает, что когнитивные и поведенческие модели обладают неоспоримым преимуществом перед другими формами терапии.

Это одно из старейших психотерапевтических направлений, берущее начало в 1895 году, когда была опубликована первая работа З.Фрейда "Толкование сновидений" . Сейчас, по прошествии более чем ста лет, в психотерапии многое изменилось. Но психоанализ, как одно из направлений, остаётся одним из самых популярных и эффективных инструментов для решения личностных проблем и самопознания.

В психоаналитической терапии следует разделять собственно психоанализ и психотерапию .

Психоанализ , как и во времена Фрейда, проводится на кушетке (пациент лежит так, чтобы не видеть лица аналитика во время сеанса). Пациент говорит всё, что приходит ему в голову, чтобы проследить движение мыслей к их ранним корням (это называется свободные ассоциации). Особое внимание уделяется также сновидениям и чувствам по отношению к аналитику (переносу), возникающими в процессе психотерапии. Психоаналитик использует интерпретацию и прояснение, чтобы помочь пациенту в разрешении конфликтов, которые часто бессознательно воздействуют на его жизнь. Это достаточно длительная работа, необходимо посещение психоаналитика 1-5 раз в неделю в течение нескольких лет.

Психотерапия в данном подходе основана на принципах и методиках психоанализа, но менее интенсивна. Она проводится лицом к лицу с частотой 1-3 раза в неделю или реже. Фокус внимания здесь обращён к реальным проблемам и конфликтам клиента.

Здесь рассматриваются внутренние конфликты между структурами психики, подавленные желания и эмоции. Главной целью психоаналитической психотерапии является достижение инсайта — своеобразного озарения, осознавания глубинных личностных противоречий, о существовании которых человек прежде мог и не подозревать, но которые препятствовали его полноценной жизни. Поэтому психоаналитическую психотерапию также называют инсайт-ориентированной .

Психоаналитическая терапия основывается на следующих теоретических постулатах :

• В человеческой психике существует бессознательная часть, которая во многом определяет чувства, мысли, поступки, желания людей.
• События, происходившие с человеком в детстве, особенно до пять лет, влияют на его дальнейшую жизнь.
• Все характерные черты человека, паттерны поведения, защиты, способы думать и чувствовать, особенности восприятия и т.д. проявляются во взаимоотношениях со всеми людьми, в том числе во взаимоотношениях с терапевтом.

Психоаналитическая психотерапия незаменима для тех, кто хочет избавиться от депрессии, страхов, панических состояний, улучшить взаимоотношения с близкими людьми, справиться с зависимостями и навязчивыми состояниями. Этот вид терапии подходит для тех, кто настроен на серьёзную и длительную работу над собой.

Кроме того, психоаналитическая психотерапия — один из мощных инструментов в познании и понимании себя.